IBS

IBS (от англ. Irritable Bowel Syndrome) — это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, характеризующееся хронической абдоминальной болью, дискомфортом, вздутием живота и нарушениями стула (запор, диарея или их чередование) при отсутствии органических изменений в кишечнике. Синдром раздражённого кишечника (СРК) относится к группе функциональных заболеваний пищеварительной системы, то есть к состояниям, при которых структурные повреждения слизистой оболочки или другие патологические изменения не выявляются стандартными методами диагностики (колоноскопия, биопсия, лабораторные анализы). СРК является одним из наиболее распространённых гастроэнтерологических диагнозов в мире, существенно снижая качество жизни пациентов, но не повышая риск развития онкологических заболеваний или воспалительных болезней кишечника (например, болезни Крона или язвенного колита).

История изучения

Первые описания симптомов, напоминающих СРК, встречаются в медицинских текстах XIX века, когда врачи использовали термины «слизистый колит» или «спастический колит». Однако современное понимание синдрома как функционального расстройства сформировалось лишь во второй половине XX века. В 1978 году британский гастроэнтеролог Уильям Грант Томпсон предложил диагностические критерии, которые впоследствии легли в основу Римских критериев — международного стандарта диагностики функциональных заболеваний ЖКТ. Первая версия Римских критериев (Рим I) была опубликована в 1990 году, а последняя, Рим IV, — в 2016 году. Согласно этим критериям, диагноз СРК устанавливается при наличии рецидивирующей абдоминальной боли не реже одного раза в неделю в течение последних трёх месяцев, связанной с дефекацией, изменением частоты или консистенции стула.

Эпидемиология

СРК поражает от 5 до 15% населения в зависимости от региона и используемых диагностических критериев. В России распространённость синдрома оценивается в 8–12% среди взрослого населения. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на возраст 20–40 лет. Женщины страдают СРК в 1,5–2 раза чаще мужчин, что может быть связано с гормональными колебаниями (менструальный цикл, беременность) и различиями в восприятии боли. В детском возрасте распространённость ниже — около 5–10%, но симптомы часто сохраняются во взрослом возрасте.

Этиология и патогенез

Причины развития СРК до конца не установлены, однако выделяют несколько ключевых факторов, которые могут способствовать возникновению синдрома:

• Нарушение моторики кишечника: ускоренная или замедленная перистальтика приводит к диарее или запору соответственно. Спазмы гладкой мускулатуры кишечной стенки вызывают боль.
• Висцеральная гиперчувствительность: повышенная чувствительность нервных окончаний в стенке кишечника к растяжению или газообразованию. Даже нормальное количество газов может восприниматься как болезненное.
• Дисбиоз кишечной микробиоты: изменение состава и соотношения бактерий в толстой кишке (снижение количества лактобактерий и бифидобактерий, увеличение доли потенциально патогенных микроорганизмов).
• Психосоциальные факторы: стресс, тревожность, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — часто предшествуют или сопутствуют СРК. Нарушения в оси «мозг–кишечник» (двунаправленная связь между центральной нервной системой и ЖКТ) играют центральную роль в патогенезе.
• Генетическая предрасположенность: семейная агрегация СРК отмечается, но конкретные гены не идентифицированы. Полиморфизмы в генах, кодирующих серотониновые рецепторы (например, 5-HT4), могут влиять на моторику и чувствительность.
• Перенесённые кишечные инфекции: у 10–30% пациентов СРК развивается после острой бактериальной или вирусной инфекции (постинфекционный СРК). Возбудители (Salmonella, Campylobacter, Shigella) могут вызывать длительное воспаление и повреждение нервных сплетений кишечника.
• Пищевая непереносимость: непереносимость лактозы, фруктозы, глютена (целиакия исключается при диагностике) или других компонентов пищи может провоцировать симптомы у предрасположенных лиц.

Классификация

Согласно Римским критериям IV, выделяют четыре основных подтипа СРК в зависимости от преобладающего характера стула:

Кроме того, выделяют постинфекционный СРК (возникает после острой кишечной инфекции) и СРК, ассоциированный с функциональной диспепсией (симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ).

Клиническая картина

Основные симптомы СРК включают:

• Абдоминальная боль: чаще всего локализуется в нижней части живота, может быть схваткообразной, ноющей или распирающей. Боль обычно усиливается после еды и уменьшается после дефекации или отхождения газов.
• Нарушения стула: запор (редкий, твёрдый стул, чувство неполного опорожнения), диарея (частый, жидкий стул, императивные позывы) или их чередование.
• Вздутие живота: ощущение распирания, увеличение объёма живота, часто сопровождающееся метеоризмом.
• Чувство неполного опорожнения кишечника (тенезмы).
• Слизь в кале (не является признаком воспаления).
• Внекишечные проявления: головная боль, утомляемость, тревожность, депрессия, фибромиалгия, нарушения мочеиспускания (учащённое, болезненное), дисменорея у женщин.

Симптомы могут варьировать по интенсивности и длительности, часто усиливаются на фоне стресса, нарушения диеты, приёма некоторых лекарств (антибиотики, НПВС) или гормональных изменений.

Диагностика

Диагноз СРК ставится на основании клинических критериев (Римские критерии IV) и исключения органических заболеваний. Обязательный минимум обследований включает:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: оценка характера боли, частоты и консистенции стула, наличие «красных флагов» (кровь в кале, необъяснимая потеря веса, лихорадка, ночная диарея, семейный анамнез колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника).
• Лабораторные анализы: общий анализ крови, С-реактивный белок, кал на скрытую кровь, кал на кальпротектин (для исключения воспалительных заболеваний кишечника), серология на целиакию (IgA к тканевой трансглутаминазе).
• Инструментальные методы: колоноскопия с биопсией (при подозрении на органическую патологию, особенно у пациентов старше 45–50 лет или при наличии «красных флагов»). УЗИ органов брюшной полости для исключения желчнокаменной болезни, панкреатита, опухолей.
• Дополнительные тесты: водородный дыхательный тест на лактазную недостаточность или избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (СИБР); тест на непереносимость фруктозы или сорбитола.

Диагноз СРК не требует рутинного проведения колоноскопии у молодых пациентов без тревожных симптомов, но может быть рекомендован для исключения других заболеваний.

Лечение

Лечение СРК комплексное, направлено на устранение симптомов и улучшение качества жизни. Основные подходы включают диетотерапию, медикаментозную терапию и психотерапию.

Диетотерапия

• Диета с низким содержанием FODMAP (ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов): исключение продуктов, богатых лактозой, фруктозой, сорбитолом, ксилитом, пшеницей, бобовыми, луком, чесноком. Эта диета эффективна у 50–70% пациентов с СРК.
• Исключение продуктов-триггеров: кофеин, алкоголь, газированные напитки, жирная и острая пища.
• Добавление пищевых волокон: растворимые волокна (псиллиум, овсяные отруби) при запорах; нерастворимые волокна (отруби, цельные зёрна) могут усиливать вздутие и боль.
• Пробиотики: штаммы Bifidobacterium infantis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus GG могут уменьшать вздутие и боль, но данные противоречивы.

Медикаментозная терапия

• Спазмолитики: мебеверин, дротаверин, пинаверия бромид — для снятия абдоминальной боли.
• Слабительные: при СРК-З — лактулоза, полиэтиленгликоль, бисакодил (кратковременно). Стимулирующие слабительные (сенна) не рекомендуются из-за риска привыкания.
• Антидиарейные: лоперамид — при СРК-Д для уменьшения частоты стула.
• Антидепрессанты: трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) в низких дозах — уменьшают боль и диарею; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — при сопутствующей тревоге и депрессии.
• Прокинетики: при запорах — прукалоприд, линаклотид (стимулируют моторику).
• Антагонисты 5-HT3-рецепторов: ондансетрон, алосетрон (ограниченно, из-за риска ишемического колита) — при тяжёлой диарее.
• Антибиотики: рифаксимин (неабсорбируемый антибиотик) — при СРК-Д и постинфекционном СРК, курс 10–14 дней.

Психотерапия

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): помогает изменить негативные мысли и поведение, связанные с симптомами.
• Гипнотерапия: гипноз, направленный на кишечник, снижает висцеральную гиперчувствительность.
• Методы релаксации: дыхательные упражнения, медитация, прогрессивная мышечная релаксация.

Дополнительные методы

• Акупунктура: данные об эффективности противоречивы.
• Физиотерапия: электростимуляция, массаж живота — при запорах.
• Биологическая обратная связь (biofeedback): при дисфункции тазового дна (запор с неполным опорожнением).

Прогноз

СРК — хроническое заболевание с волнообразным течением: периоды обострения сменяются ремиссиями. Полное излечение возможно редко (менее 10% пациентов), но у большинства (60–70%) симптомы удаётся контролировать с помощью диеты, медикаментов и психотерапии. Качество жизни пациентов с СРК может быть значительно снижено, особенно при тяжёлых формах с частыми болями и диареей. Риск развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника у пациентов с СРК не повышен. Однако у части пациентов (10–15%) со временем может развиться органическая патология (например, болезнь Крона), поэтому требуется динамическое наблюдение.

Дифференциальная диагностика

СРК необходимо отличать от:

• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит): наличие крови в кале, лихорадка, потеря веса, анемия, повышение кальпротектина и СРБ.
• Целиакия: серология (IgA к тканевой трансглутаминазе), биопсия двенадцатиперстной кишки.
• Колоректальный рак: кровь в кале, анемия, изменение калибра стула, возраст старше 50 лет.
• Микроскопический колит: диарея, колоноскопия с биопсией.
• Синдром избыточного бактериального роста (СИБР): водородный дыхательный тест, ответ на рифаксимин.
• Лактазная недостаточность: водородный дыхательный тест, улучшение на безлактозной диете.
• Эндокринные заболевания (гипертиреоз, сахарный диабет): диарея, запор, лабораторные тесты.

СРК у детей

У детей СРК диагностируется по тем же Римским критериям, но с учётом возрастных особенностей. Симптомы включают абдоминальную боль, вздутие, запор или диарею. Часто СРК у детей сочетается с функциональной диспепсией, тревожностью и нарушениями сна. Лечение включает диету (низкий FODMAP), пробиотики, спазмолитики и психотерапию (КПТ). Прогноз у детей более благоприятный: у 30–50% симптомы регрессируют с возрастом.

Интересные факты

• СРК является второй по частоте причиной нетрудоспособности среди гастроэнтерологических заболеваний после гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
• У пациентов с СРК в 2–3 раза чаще встречаются тревожные расстройства и депрессия, чем в общей популяции.
• СРК часто называют «диагнозом исключения», но современные критерии позволяют ставить его на основании клинической картины без обширного обследования.
• Диета с низким содержанием FODMAP была разработана австралийскими исследователями из Университета Монаша в 2005 году и стала одним из самых эффективных диетических подходов при СРК.
• В 2020 году FDA (США) одобрило препарат тенепанор (стимулятор гуанилатциклазы-C) для лечения СРК-З, который увеличивает секрецию жидкости в кишечнике и ускоряет транзит.

Источники

1. Римские критерии IV (Rome IV Criteria) — диагностические критерии функциональных заболеваний ЖКТ, 2016.
2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению синдрома раздражённого кишечника, 2021.
3. Ford A.C., Lacy B.E., Talley N.J. Irritable Bowel Syndrome. New England Journal of Medicine, 2017.
4. Chey W.D., Kurlander J., Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome: A Clinical Review. JAMA, 2015.
5. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology, 2016.
6. Lacy B.E., Patel N.K. Rome Criteria and a Diagnostic Approach to Irritable Bowel Syndrome. Journal of Clinical Medicine, 2017.