Непереносимость лактозы

Непереносимость лактозы — это патологическое состояние, характеризующееся неспособностью организма расщеплять лактозу (молочный сахар) в тонком кишечнике, что приводит к желудочно-кишечным расстройствам и другим симптомам после употребления молочных продуктов. Основной причиной является дефицит или недостаточная активность фермента лактазы, продуцируемого клетками слизистой оболочки тонкой кишки. Заболевание широко распространено в популяциях с исторически низким потреблением молока, достигая значительной частоты в странах Азии, Африки и Южной Европы.

История изучения

Первые описания симптомов непереносимости молока встречаются в древних медицинских текстах, однако научное понимание феномена начало формироваться в XX веке. В 1950-х годах гастроэнтерологи отметили, что у многих взрослых людей употребление молока вызывает метеоризм и диарею, что противоречило представлению о молоке как универсальном продукте. В 1963 году норвежский педиатр Оле-Мартин Лиен продемонстрировал связь между симптомами и уровнем лактазы, определив два типа дефицита: первичный (генетически обусловленный) и вторичный (вызванный повреждением слизистой). В 1970-х годах исследования, проведённые среди населения стран Средиземноморья и Восточной Азии, показали, что распространённость непереносимости коррелирует с историей доместикации крупного рогатого скота. К началу XXI века были идентифицированы ключевые генетические полиморфизмы, ответственные за сохранение лактазной активности у взрослых, в первую очередь вариант -13910*T у европейцев.

Этиология и патогенез

Лактоза, или β-галактозид-1,4-глюкоза, является основным углеводом молока млекопитающих. Для её всасывания в кровоток она должна быть расщеплена на моносахариды (глюкозу и галактозу) при помощи фермента лактазы-фллоризингидролазы, расположенной на ворсинках тонкого кишечника.

Первичная непереносимость (гиполактазия взрослого типа)

Наиболее распространённая форма. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, хотя точный генетический механизм сложен и включает несколько локусов. У большинства людей активность лактазы, максимальная у новорождённых, после отнятия от груди (в возрасте 2–5 лет) начинает снижаться до 5–10% от исходного уровня. Это явление называется физиологической эволюционной адаптацией, так как после детства потребность в молоке исчезает. Однако у носителей определённых аллелей, например, rs4988235 (вариант -13910*T) в популяциях Северной Европы, активность лактазы сохраняется на всю жизнь (лактазная персистентность). У людей с североевропейским происхождением частота непереносимости составляет около 5–15%, в то время как среди азиатов, африканцев и коренных народов Южной Америки она превышает 80–100%.

Вторичная непереносимость

Развивается вследствие повреждения эпителия тонкой кишки при различных заболеваниях:

• Целиакия — аутоиммунное поражение ворсинок при употреблении глютена.
• Болезнь Крона — гранулематозное воспаление кишечника.
• Лямблиоз и другие кишечные инфекции.
• Химиотерапия и лучевая терапия органов брюшной полости.
• Антибиотикоассоциированная диарея — воздействие на микрофлору.

В отличие от первичной, вторичная непереносимость может быть обратимой после устранения основного заболевания.

Врождённая лактазная недостаточность

Крайне редкое аутосомно-рецессивное заболевание, при котором фермент отсутствует с рождения. Симптомы (тяжёлая диарея, обезвоживание, ацидоз) возникают при первом же кормлении грудью. Требует пожизненного исключения лактозы. Чаще встречается у финнов.

Клиническая картина

Симптомы возникают через 30–120 минут после употребления молочных продуктов, содержащих лактозу. Выраженность варьирует в зависимости от когнитивного фактора, дозы и остаточной активности лактазы. Характерные проявления:

• Метеоризм, вздутие живота, урчание.
• Схваткообразные боли в нижней части живота.
• Осмотическая диарея с кислым запахом и пенистым стулом.
• Тошнота, рвота (при больших дозах).

Симптомы обусловлены осмотическим эффектом нерасщеплённой лактозы, привлекающей воду в просвет кишечника, и её ферментацией микрофлорой толстой кишки, что ведёт к выработке газов (водорода, метана, углекислого газа) и короткоцепочечных жирных кислот. Однако некоторые исследования показывают, что у части людей с подтверждённым генетическим дефектом симптомы могут отсутствовать из-за адаптации микробиома.

Диагностика

Диагностика основана на сочетании анамнеза, лабораторных и инструментальных методов.

Анамнез и пищевой дневник

Первоначально оценивается связь симптомов с приёмом молочных продуктов. Пациенту может быть рекомендовано ведение дневника с указанием времени употребления и объёмов.

Лабораторные тесты

1. Водородный дыхательный тест — «золотой стандарт». После приёма дозы лактозы (обычно 25–50 г) измеряется концентрация водорода в выдыхаемом воздухе. Повышение уровня на 20 ppm (частей на миллион) и более свидетельствует о ферментации нерасщеплённой лактозы бактериями. Чувствительность и специфичность превышают 95%.
2. Гликемическая кривая с лактозой — при недостаточности лактазы уровень глюкозы в крови не повышается после нагрузки. Менее точен, чем дыхательный тест.
3. Генетическое тестирование — выявление полиморфизмов, ассоциированных с персистентностью лактазы. Позволяет отличить первичную форму от вторичной, но не определяет текущую активность фермента.
4. Биопсия слизистой тонкой кишки — определение активности лактазы в гомогенате ткани. Применяется редко, в основном для дифференциальной диагностики с целиакией.

Дифференциальный диагноз

Сходные симптомы могут вызывать синдром избыточного бактериального роста (СИБР), целиакия, раздражённый кишечник, лямблиоз, лактулоза или сорбитол. Для дифференциации используется временное исключение лактозы из диеты.

Лечение и управление состоянием

Лечение непереносимости лактозы зависит от её формы и степени выраженности. Полного излечения, за исключением некоторых случаев вторичной формы, не существует. Основная стратегия — диетическая коррекция.

Диета

Пациентам рекомендуется ограничить или исключить продукты с высоким содержанием лактозы:

• Избегать: молоко (цельное, обезжиренное), сливки, мороженое, мягкие сыры (творог, рикотта), сгущённое молоко, молочные коктейли.
• Переносить: кисломолочные продукты (йогурт, кефир, простокваша), где лактоза частично ферментируется микроорганизмами. Твёрдые сыры (чеддер, гауда, пармезан) содержат следовые количества лактозы.
• Продукты-заменители: безлактозное молоко (прошедшее обработку ферментом лактазой), растительные альтернативы (соевое, рисовое, овсяное, миндальное молоко).

Потребление небольшого количества молока (до 12 г лактозы в день) часто не вызывает симптомов при первичной форме. В российской практике стандартная диета обычно считается «щадящей с ограничением молочных продуктов», а не строгой элиминационной.

Фармакологические средства

• Препараты лактазы — капсулы или таблетки, принимаемые вместе с едой (например, «Лактаза»), содержащие рекомбинантный фермент. Компенсируют недостаток собственной лактазы.
• Пробиотики — некоторые штаммы лактобактерий (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis) содержат собственную β-галактозидазу и могут улучшать переносимость. Эффективность варьирует и требует клинической валидации для конкретного штамма.
• Противодиарейные и спазмолитики — назначаются симптоматически при выраженной диарее.

Особые случаи

У младенцев с врождённой недостаточностью требуется замена грудного молока на безлактозные смеси (на основе сои или гидролизованных белков). При вторичной форме взрослым достаточно временного исключения лактозы на период лечения основного заболевания.

Непереносимость и лактазная персистентность в популяциях

Распространённость непереносимости лактозы в мире неравномерна и отражает эволюционную историю животноводства. У европейцев, особенно в Скандинавии и на Британских островах, частота лактазной персистентности (то есть способности усваивать молоко во взрослом возрасте) достигает 85–95%. Это объясняется мутацией -13910*T, которая возникла около 7500 лет назад в популяциях, занимавшихся молочным животноводством. В Восточной и Южной Азии частота персистентности менее 5%, в Индии — около 20–30% (преимущественно в северо-западных регионах). В Африке наблюдается высокая гетерогенность: от 1% в некоторых банту-говорящих группах до 90% у пастушеских народов Восточной Африки (например, масаи, туареги). В России частота персистентности колеблется: в центральных и северных регионах — 50–70%, на Кавказе и в Сибири — 30–40% среди русских, но может быть ниже у коренных народов Севера (чукчи, эвенки) и бурят.

Прогноз и осложнения

Прогноз при первичной непереносимости благоприятный — диетическая коррекция полностью снимает симптомы, и состояние не сокращает продолжительность жизни. Однако хроническое употребление лактозы может привести к выраженному нарушению всасывания, обезвоживанию и электролитным нарушениям у маленьких детей. Долгосрочных метаболических осложнений, как, например, при целиакии, не описано. У части пациентов с вторичной формой возможно развитие вторичного дефицита витамина D и кальция из-за избегания молочных продуктов, что требует контроля и добавок.

Источники

1. Gudmand-Høyer, E. (1995). «Lactose malabsorption in healthy adults. Prevalence in Denmark and review of the world literature». Scandinavian Journal of Gastroenterology, 30(1), 1–6.
2. Itan, Y., et al. (2010). «A global perspective on the prevalence of lactase non-persistence». European Journal of Clinical Nutrition, 64(8), 912–918.
3. Swallow, D. M. (2003). «Genetics of lactase persistence and lactose intolerance». Annual Review of Genetics, 37, 197–219.
4. Саблин, О. А., и др. (2018). «Непереносимость лактозы: от генетики к клинической практике». Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 28(3), 64–72.
5. Heyman, M. B., & Council on Nutrition, American Academy of Pediatrics (2006). «Lactose intolerance in infants, children, and adolescents». Pediatrics, 118(3), 1279–1286.