Идиовентрикулярный ритм сердца¶

Идиовентрикулярный ритм — это вид нарушений ритма сердца, при котором водителем ритма становятся клетки проводящей системы, расположенные в желудочках (чаще всего в волокнах Пуркинье, пучке Гиса или миокарде желудочков), а не синусовый узел. Такой ритм возникает как замещающий (защитный) механизм при отказе вышележащих водителей ритма либо как ускоренный эктопический ритм при повышенной автоматии желудочковых центров. Характеризуется широкими комплексами QRS, отсутствием нормальной связи между предсердиями и желудочками и, как правило, сниженной частотой сердечных сокращений.

¶Механизм возникновения

В норме водителем ритма служит синусовый узел, генерирующий импульсы с частотой 60–80 в минуту. При его дисфункции или блокаде проведения импульса подключаются нижележащие центры автоматии:

• предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел — 40–60 импульсов в минуту;
• пучок Гиса и его ножки — 30–40 импульсов в минуту;
• волокна Пуркинье и миокард желудочков — 20–40 импульсов в минуту.

Идиовентрикулярный ритм соответствует работе центров третьего порядка. Он развивается при полной атриовентрикулярной блокаде, отказе синусового узла (синдром слабости синусового узла), гиперкалиемии, передозировке некоторых лекарственных средств, остром инфаркте миокарда, миокардитах и токсических воздействиях. Импульс распространяется по миокарду желудочков необычным путём, что и обусловливает расширение и деформацию комплекса QRS.

¶Электрокардиографические признаки

Ключевые критерии идиовентрикулярного ритма на электрокардиограмме:

• широкие комплексы QRS (более 0,12 с), деформированные и зазубренные;
• частота сокращений желудочков обычно 20–40 в минуту (при ускоренном варианте — до 60–110);
• отсутствие закономерной связи зубцов P с комплексами QRS (атриовентрикулярная диссоциация);
• возможны «захваты» желудочков и сливные комплексы при конкуренции синусового и желудочкового ритмов;
• конфигурация QRS зависит от локализации эктопического очага: при право-желудочковом источнике комплекс напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса, при лево-желудочковом — правой.

¶Классификация

Различают несколько вариантов.

От идиовентрикулярного ритма следует отличать желудочковую тахикардию, при которой частота превышает 100 в минуту и которая несёт высокий риск перехода в фибрилляцию желудочков.

¶Клиническая картина

Симптоматика зависит от частоты ритма и состояния миокарда. При редком замещающем ритме возможны головокружение, слабость, обмороки, одышка, боли в груди, падение артериального давления вплоть до кардиогенного шока. Ускоренный идиовентрикулярный ритм нередко протекает бессимптомно и выявляется случайно при электрокардиографии. У людей без структурной патологии сердца такой ритм обычно не угрожает жизни.

¶Диагностика

Основу диагностики составляет электрокардиография, включая суточное холтеровское мониторирование для оценки частоты и длительности эпизодов. Для уточнения локализации эктопического очага применяют чреспищеводную и внутрисердечную электрофизиологическую диагностику. Обязательно выявляют основное заболевание: эхокардиография, коронарография, лабораторные анализы (электролиты, маркеры повреждения миокарда, оценка функции щитовидной железы).

¶Лечение

Тактика определяется причиной и клиническими проявлениями. При замещающем ритме на фоне полной атриовентрикулярной блокады показана имплантация электрокардиостимулятора. При ускоренном идиовентрикулярном ритме, не сопровождающемся нарушениями гемодинамики, активного лечения часто не требуется — устраняют провоцирующий фактор (коррекция электролитных нарушений, отмена аритмогенных препаратов, лечение ишемии). При нестабильной гемодинамике применяют антиаритмические средства, а при устойчивых и симптомных формах у лиц без структурной патологии возможна радиочастотная абляция эктопического очага.

¶Прогноз

Прогноз зависит от основного заболевания. Идиовентрикулярный ритм из выносящего тракта правого желудочка у здоровых людей обычно доброкачественный. Замещающий ритм при тяжёлой блокаде без своевременной имплантации кардиостимулятора связан с риском синкопе и внезапной сердечной смерти. Ускоренные желудочковые ритмы на фоне острого инфаркта миокарда требуют настороженности в отношении перехода в опасные тахиаритмии.

¶Историческая справка

Представления о желудочковых эктопических ритмах сформировались в первой половине XX века с развитием электрокардиографии. Описание атриовентрикулярной диссоциации и роли нижележащих водителей ритма связано с работами кардиологов того периода. В отечественной кардиологии значительный вклад в изучение нарушений проводимости и автоматии сердца внесли исследователи второй половины XX века, а внедрение холтеровского мониторирования и электрофизиологических методов существенно расширило возможности диагностики.

¶Источники

• Руководство по кардиологии под редакцией Е. И. Чазова
• Клинические рекомендации по нарушениям ритма сердца
• Учебники по внутренним болезням и электрокардиографии
• Публикации по электрофизиологии сердца