Илеостома — искусственный кишечный свищ¶

Илеостома — это хирургически сформированное отверстие (стомa) в подвздошной кишке, выведенное на переднюю брюшную стенку для отведения кишечного содержимого наружу. Относится к классу кишечных стом и представляет собой один из видов искусственных анусов, применяемых в абдоминальной хирургии, онкологии и колопроктологии. Через илеостому каловые массы и кишечный сок выделяются в специальный калоприёмник, минуя толстую кишку и прямую кишку.

¶Определение и место в системе стом

Стома — это искусственно созданное сообщение полого органа с внешней средой. В зависимости от отдела кишечника различают колостому (выведение толстой кишки) и илеостому (выведение подвздошной, то есть тонкой кишки). Илеостома располагается, как правило, в правой подвздошной области — проекции слепой кишки, поскольку именно здесь подвздошная кишка анатомически подходит к толстой.

Ключевое отличие илеостомы от колостомы — характер отделяемого. Из подвздошной кишки выделяется жидкое или кашицеобразное содержимое, богатое пищеварительными ферментами, которое агрессивно воздействует на кожу. Это определяет особенности ухода и повышенные требования к средствам реабилитации.

¶История

Формирование кишечных свищей известно с глубокой древности: описания искусственных отверстий на животе встречаются в трудах античных медиков. Однако планомерное применение илеостомы началось лишь в XIX–XX веках, когда хирургия брюшной полости стала безопасной благодаря асептике, наркозу и антибиотикам.

Существенный вклад в развитие техники наложения стомы внесли европейские и американские хирурги первой половины XX века, разработавшие методики выведения кишки без натяжения и с формированием выступающей «хоботковой» стомы. В России развитие стомирующей хирургии связано с онкологическими и колопроктологическими центрами, где операции на кишечнике получили массовое распространение во второй половине XX века.

¶Показания

Илеостома формируется в тех случаях, когда проведение содержимого через толстую кишку невозможно, нежелательно или опасно. Основные показания:

удаление толстой кишки (колэктомия) при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, семейном аденоматозе;
опухоли толстой и прямой кишки с непроходимостью;
травмы и перфорации кишечника;
некротизирующие процессы, требующие резекции обширных участков;
защита наложенного анастомоза в послеоперационном периоде (превентивная, или разгрузочная, илеостома);
врождённые аномалии у детей.

¶Виды илеостом

Вид	Характеристика
Концевая (терминальная)	Конец кишки выведен наружу, дистальный отдел удалён или заглушён
Петлевая (двуствольная)	Выведена петля кишки с двумя отверстиями, часто временная
Превентивная	Наложена временно для разгрузки анастомоза
Постоянная	Формируется при невозможности восстановления непрерывности кишки

Петлевые и превентивные илеостомы нередко закрывают после заживления — это так называемая реконструктивная операция. Постоянные стомы формируют при удалении значительной части кишечника.

¶Устройство и техника

При наложении илеостомы хирург выводит участок подвздошной кишки через разрез в передней брюшной стенке. Край кишки подшивается к коже, при этом формируется небольшой выступ (высота 1,5–2,5 см), облегчающий фиксацию калоприёмника и защищающий кожу от агрессивного отделяемого.

Важнейшие принципы техники:

отсутствие натяжения кишки;
достаточное кровоснабжение выведенного участка;
выведение через прямую мышцу живота для снижения риска парастомальной грыжи;
тщательное сопоставление слизистой и кожи.

¶Уход и реабилитация

Поскольку отделяемое илеостомы содержит активные пищеварительные ферменты, оно вызывает раздражение и мацерацию кожи при попадании. Поэтому применяются специальные калоприёмники — адгезивные пластины (фланцы) с мешком, которые герметично крепятся к коже вокруг стомы.

Основные элементы ухода:

подбор калоприёмника по размеру и форме стомы;
регулярная смена пластины (обычно каждые 1–3 дня);
очищение кожи вокруг стомы водой без агрессивных средств;
использование защитных паст и пудр при неровностях кожи;
контроль за количеством и характером отделяемого.

Диета при илеостоме направлена на снижение риска закупорки (обструкции) и уменьшение газообразования. Рекомендуется тщательное пережёвывание пищи, дробное питание, достаточное потребление жидкости, поскольку потеря воды и электролитов через тонкую кишку повышена. Ограничиваются продукты, вызывающие вздутие и плотные волокнистые включения.

¶Осложнения

Осложнения илеостомы делятся на ранние и поздние:

ранние: кровотечение, некроз выведенной кишки, инфекция раны, расхождение швов;
поздние: стеноз (сужение) стомы, ретракция (втягивание), пролапс (выпадение кишки), парастомальная грыжа, раздражение и изъязвление кожи, обезвоживание и электролитные нарушения.

Особенно значима потеря жидкости и электролитов, которая при высокой илеостоме может приводить к дегидратации и нарушению водно-солевого баланса. В тяжёлых случаях требуется инфузионная терапия.

Наличие илеостомы не является инвалидизирующим фактором само по себе: современные средства ухода позволяют вести активный образ жизни, работать, заниматься спортом и путешествовать. Вместе с тем пациенты нуждаются в психологической поддержке, обучении уходу и наблюдении специализированных стоматерапевтов.

В России действуют кабинеты стоматерапии и профильные общественные организации, помогающие пациентам со стомами. Государственные программы реабилитации предусматривают обеспечение средствами ухода по медицинским показаниям.

¶Значение

Илеостома остаётся жизненно необходимой операцией при ряде заболеваний кишечника, прежде всего при язвенном колите, болезни Крона и опухолях. Она позволяет сохранить жизнь и восстановить проходимость пищеварительного тракта в ситуациях, когда прямое сообщение с прямой кишкой невозможно. Развитие хирургической техники и средств реабилитации существенно улучшило прогноз и качество жизни стомированных пациентов.

Источники: руководства по колопроктологии и абдоминальной хирургии, клинические рекомендации по ведению стомированных пациентов, материалы по стоматерапии.