Инфузионная терапия

Инфузионная терапия — это метод лечения, основанный на парентеральном (внутривенном) введении в организм пациента различных жидкостей, лекарственных препаратов и питательных веществ с целью коррекции нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, восполнения объёма циркулирующей крови, дезинтоксикации и обеспечения энергетических потребностей организма. Инфузионная терапия является одним из ключевых компонентов интенсивной терапии, реаниматологии, хирургии, анестезиологии и других областей клинической медицины.

История

Истоки инфузионной терапии восходят к XVII веку, когда английский врач Кристофер Рен в 1656 году впервые провёл внутривенное вливание опиума собаке с помощью птичьего пера и мочевого пузыря животного. Однако практическое применение в клинике началось лишь в XIX веке. В 1831 году шотландский врач Томас Латта успешно применил внутривенное введение солевого раствора для лечения больных холерой, что считается первым задокументированным случаем инфузионной терапии у человека. В 1832 году его коллега Уильям Брук О’Шонесси предложил использовать раствор поваренной соли для восполнения потери жидкости.

Ключевым этапом стало открытие в 1883 году австрийским физиологом Сиднеем Рингером раствора, содержащего, помимо натрия, калий и кальций (раствор Рингера). В 1930-х годах американский врач Алексис Хартманн модифицировал его, добавив лактат (раствор Рингера с лактатом, или лактатный раствор Рингера), что позволило эффективно корректировать метаболический ацидоз. Во время Второй мировой войны широкое распространение получили плазмозамещающие растворы, в частности поливинилпирролидон, а в 1950-х годах началось использование декстранов. В 1960-х годах были разработаны современные кристаллоидные и коллоидные растворы, а также системы для инфузий с пластиковыми контейнерами и капельницами, что сделало процедуру безопасной и массовой.

Цели и показания

Инфузионная терапия проводится для достижения нескольких основных целей:

• Восполнение объёма циркулирующей крови (ОЦК) — при кровопотере, шоке, ожогах, обезвоживании.
• Коррекция водно-электролитного баланса — при нарушениях содержания натрия, калия, хлора, кальция, магния в плазме крови.
• Коррекция кислотно-щелочного состояния (КЩС) — при ацидозе или алкалозе.
• Дезинтоксикация — при отравлениях, инфекционных заболеваниях, почечной недостаточности.
• Парентеральное питание — при невозможности естественного приёма пищи.
• Обеспечение венозного доступа для введения лекарственных препаратов — антибиотиков, анальгетиков, гормонов, химиотерапевтических средств.

Показаниями к инфузионной терапии являются:

• гиповолемия (снижение ОЦК) любой этиологии;
• дегидратация (изотоническая, гипотоническая, гипертоническая);
• шок (геморрагический, травматический, септический, кардиогенный);
• ожоговая болезнь;
• интоксикации;
• нарушения электролитного обмена (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия и др.);
• метаболический ацидоз или алкалоз;
• послеоперационный период;
• длительное голодание или нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Классификация инфузионных сред

Инфузионные растворы делятся на несколько основных групп в зависимости от состава, осмолярности и механизма действия.

Кристаллоидные растворы

Кристаллоиды — это водные растворы низкомолекулярных веществ (электролитов, глюкозы), которые свободно проходят через сосудистую стенку и распределяются в межклеточном пространстве. Они подразделяются на:

• Изотонические — осмолярность близка к плазме крови (280–310 мОсм/л). Примеры: 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор), раствор Рингера, раствор Рингера с лактатом (Хартманна), раствор Стерофундин. Используются для восполнения ОЦК и коррекции дегидратации.
• Гипотонические — осмолярность ниже плазмы (менее 280 мОсм/л). Примеры: 0,45% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы (после метаболизма глюкозы становится гипотоническим). Применяются для коррекции гипернатриемии и клеточной дегидратации.
• Гипертонические — осмолярность выше плазмы (более 310 мОсм/л). Примеры: 3%, 5%, 7,5% растворы натрия хлорида, 10% и 20% растворы глюкозы. Используются для быстрого увеличения ОЦК за счёт привлечения жидкости из межклеточного пространства, а также при отёке мозга.

Коллоидные растворы

Коллоиды — это растворы высокомолекулярных веществ, которые длительно удерживаются в сосудистом русле, создавая онкотическое давление. Они делятся на:

• Природные — альбумин (5%, 20%, 25% растворы), свежезамороженная плазма (СЗП), препараты крови. Альбумин используется для коррекции гипоальбуминемии и восполнения ОЦК.
• Синтетические — декстраны (Декстран-40, Декстран-70), гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК, например, Рефортан, Стабизол), желатины (Желатиноль, Гелофузин). Эти растворы применяются для плазмозамещения, но имеют ограничения из-за риска анафилаксии, нарушения гемостаза и поражения почек.

Растворы для коррекции КЩС

• Бикарбонат натрия (4% и 8,4% растворы) — применяется при метаболическом ацидозе.
• Трометамол (ТРИС-буфер) — используется при ацидозе, когда введение натрия противопоказано (например, при сердечной недостаточности).

Растворы для парентерального питания

Включают углеводы (глюкоза 10–40%), аминокислоты (например, Инфезол, Аминостерил), жировые эмульсии (Липофундин, Интралипид), а также комбинированные препараты (Кабивен, Оликлиномель). Введение осуществляется через центральные венозные катетеры.

Методы и техника проведения

Инфузионная терапия может проводиться различными способами в зависимости от скорости введения, объёма и длительности:

• Внутривенное капельное введение — наиболее распространённый метод, при котором раствор поступает в вену с определённой скоростью (капли в минуту) через систему для инфузий. Используется для плановой терапии и поддержания водного баланса.
• Внутривенное струйное введение — быстрое введение (болюс) большого объёма жидкости (например, 500–1000 мл за 10–20 минут) при критических состояниях (шок, массивная кровопотеря).
• Инфузионный насос (инфузомат) — устройство, обеспечивающее точное дозирование и постоянную скорость введения, часто используется для лекарственных препаратов с узким терапевтическим диапазоном (например, дофамин, инсулин).
• Внутрикостное введение — альтернативный доступ при невозможности катетеризации вены (например, у детей или при обширных ожогах), когда игла вводится в костномозговой канал (чаще в большеберцовую кость).
• Подкожное введение — используется редко, в основном для введения гиалуронидазы или небольших объёмов растворов (например, в паллиативной медицине).

Для проведения инфузии необходимы: стерильная система для переливания, катетер (периферический или центральный венозный), инфузионный раствор, спиртовые салфетки, жгут, пластырь. Процедура требует соблюдения правил асептики и антисептики.

Осложнения

Инфузионная терапия, несмотря на свою безопасность, может сопровождаться рядом осложнений:

• Инфекционные — флебит, тромбофлебит, сепсис при нарушении стерильности или длительном стоянии катетера.
• Тромботические — тромбоз вены, воздушная эмболия (при попадании воздуха в систему).
• Гемодинамические — гиперволемия (перегрузка жидкостью), отёк лёгких, артериальная гипертензия.
• Электролитные и метаболические — гипернатриемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, ацидоз или алкалоз.
• Аллергические и анафилактические реакции — особенно на коллоидные растворы (декстраны, ГЭК, желатины).
• Механические — повреждение сосуда, гематома, некроз тканей при экстравазации (попадании раствора в окружающие ткани).

Мониторинг

Контроль эффективности и безопасности инфузионной терапии включает:

• Клинические показатели: артериальное давление, пульс, частота дыхания, диурез (не менее 0,5–1 мл/кг/час), тургор кожи, отёки.
• Лабораторные данные: электролиты плазмы (Na, K, Cl, Ca, Mg), осмолярность, гематокрит, уровень гемоглобина, КЩС (pH, pCO2, HCO3, BE), лактат, альбумин.
• Инструментальные методы: центральное венозное давление (ЦВД), мониторинг сердечного выброса (при необходимости), эхокардиография.

Интересные факты

• В 1832 году, во время эпидемии холеры в Англии, Томас Латта вводил пациентам раствор соли, не имея понятия о стерильности — это привело к высокой смертности от инфекций, но сам принцип был признан верным.
• Самый распространённый инфузионный раствор — 0,9% натрия хлорид — называют «физиологическим», хотя его состав не соответствует плазме крови (содержит избыток хлора и натрия, что может вызывать гиперхлоремический ацидоз).
• В 2018 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила инфузионную терапию в список основных лекарственных средств, подчеркнув её важность в неотложной медицине.
• В России объём инфузионной терапии в отделениях реанимации может достигать 3–6 литров в сутки на одного пациента, а при массивных кровопотерях — до 10–15 литров.

Источники

• Сумин С. А. «Неотложные состояния». — М.: Медицинское информационное агентство, 2019.
• Марино П. «Интенсивная терапия» (перевод с англ.). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Клинические рекомендации «Инфузионная терапия при критических состояниях» (Федерация анестезиологов и реаниматологов России, 2021).
• Гайтон А. К., Холл Дж. Э. «Медицинская физиология» (перевод с англ.). — М.: Логосфера, 2018.
• «Инфузионная терапия: руководство для врачей» / под ред. В. А. Гологорского. — М.: Медицина, 2015.