Интрамуральная миома матки

Интрамуральная миома матки — это доброкачественная гормонозависимая опухоль, развивающаяся из гладкомышечной ткани (миометрия) стенки матки, при которой узел располагается в толще мышечного слоя, не выходя за его пределы. Является наиболее распространённым типом миомы матки, составляя, по разным данным, от 50 до 70 % всех случаев данной патологии. Относится к классу заболеваний по МКБ-10: D25.1 (внутристеночная миома матки). В отличие от субмукозных (подслизистых) и субсерозных (подбрюшинных) узлов, интрамуральный узел не деформирует полость матки и не выступает за её внешние контуры, однако может влиять на сократительную способность органа и менструальный цикл.

Этиология и патогенез

Точные причины возникновения интрамуральной миомы до конца не установлены. Основной теорией считается гормональная: миома является эстроген- и прогестерон-чувствительной опухолью. Ключевым фактором считается нарушение локального гормонального баланса в миометрии, приводящее к избыточной пролиферации гладкомышечных клеток. В развитии узла участвуют:

• Генетическая предрасположенность — мутации в генах, кодирующих рецепторы стероидных гормонов и факторы роста (например, MED12).
• Соматические мутации — в клетках миометрия, возникающие в течение жизни.
• Изменение локального кровотока — ишемия миометрия может стимулировать рост клеток.
• Факторы роста — инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), эпидермальный фактор роста (EGF) и другие.

Факторы риска

К факторам, повышающим вероятность развития интрамуральной миомы, относят:

• Возраст старше 30–35 лет (пик заболеваемости — 35–50 лет).
• Отсутствие родов в анамнезе.
• Раннее менархе (до 12 лет).
• Ожирение и избыточная масса тела (жировая ткань является источником эстрогенов).
• Наследственность (наличие миомы у матери или сестры).
• Артериальная гипертензия.
• Длительный стресс.
• Некоторые расовые особенности (у женщин африканского происхождения риск выше).

Классификация

Интрамуральные миомы классифицируют по нескольким признакам.

По локализации в миометрии

• Чисто интрамуральные — узел полностью окружён мышечной тканью.
• Интрамурально-субмукозные — узел растёт в сторону полости матки, деформируя её, но не достигая эндометрия.
• Интрамурально-субсерозные — узел растёт в сторону серозной оболочки, но не выходит за её пределы.

По количеству узлов

• Одиночные — один узел.
• Множественные — два и более узла.

По размеру (клиническая классификация)

Размер узла оценивают в неделях беременности, соответствующих увеличению матки, или в сантиметрах (по данным УЗИ):

При узлах более 10–15 см говорят о гигантской миоме.

Клиническая картина

Симптомы интрамуральной миомы зависят от размера, количества узлов и их расположения. У многих женщин (до 30–50 %) заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при УЗИ.

Основные симптомы

• Меноррагии — обильные и/или длительные менструации (гиперменорея). Это наиболее частый симптом при узлах среднего и крупного размера. Причина — нарушение сократительной способности матки и увеличение площади эндометрия.
• Метроррагии — межменструальные кровянистые выделения (реже).
• Болевой синдром — тянущие, ноющие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации. При крупных узлах возможны постоянные боли.
• Анемия — развивается вследствие хронической кровопотери. Проявляется слабостью, головокружением, бледностью кожи.
• Нарушение функции соседних органов — при больших размерах узла (более 10–12 недель беременности) возможно сдавление мочевого пузыря (учащённое мочеиспускание) или прямой кишки (запоры).
• Бесплодие — интрамуральные узлы, особенно деформирующие полость матки, могут препятствовать имплантации эмбриона. При узлах, не деформирующих полость, влияние на фертильность менее выражено, но возможно нарушение локального кровотока и воспалительные изменения.
• Осложнения беременности — у женщин с интрамуральной миомой повышен риск невынашивания, преждевременных родов, предлежания плаценты.

Осложнения

• Некроз узла — возникает при нарушении кровоснабжения (чаще при быстром росте или во время беременности). Проявляется острой болью, лихорадкой, симптомами интоксикации.
• Перекрут узла — возможен при субсерозном компоненте, но для чисто интрамуральных узлов нехарактерен.
• Малигнизация — озлокачествление интрамуральной миомы (лейомиосаркома) встречается крайне редко (менее 0,1–0,5 % случаев). Риск повышается при быстром росте узла в постменопаузе.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных и инструментальных методов.

Физикальное обследование

• Бимануальное гинекологическое исследование — позволяет оценить размеры матки, её форму, подвижность, болезненность. При миоме матка увеличена, плотная, бугристая.

Инструментальные методы

• УЗИ органов малого таза (трансабдоминальное и трансвагинальное) — основной метод. Позволяет определить количество, размеры, локализацию узлов, их эхогенность, структуру (наличие кальцинатов, кистозных изменений). При интрамуральной миоме узел визуализируется в толще миометрия.
• МРТ малого таза — применяется при сложных случаях (множественные узлы, подозрение на саркому, планирование операции). Даёт более точную информацию о расположении узлов относительно полости матки и серозной оболочки.
• Гистероскопия — исследование полости матки с помощью эндоскопа. Позволяет оценить состояние эндометрия и исключить субмукозный компонент узла.
• Гистеросонография (соногистерография) — УЗИ с введением в полость матки физиологического раствора. Помогает отличить интрамуральный узел от субмукозного.
• Лапароскопия — редко используется для диагностики, чаще при подозрении на другие заболевания органов малого таза.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови — для выявления анемии.
• Коагулограмма — при обильных кровотечениях.
• Определение уровня онкомаркеров (CA-125) — неспецифично, может быть повышено при миоме, но используется для дифференциальной диагностики с опухолями яичников.

Лечение

Тактика лечения зависит от возраста пациентки, репродуктивных планов, размера и симптомов узла, темпа его роста.

Консервативное (медикаментозное) лечение

Применяется при узлах малого и среднего размера (до 5–6 см), отсутствии выраженных симптомов, планировании беременности в ближайшее время.

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) — вызывают временную медикаментозную менопаузу, уменьшая размер узла на 30–50 % за 3–6 месяцев. Применяются короткими курсами из-за побочных эффектов (симптомы менопаузы, остеопороз).
• Антагонисты ГнРГ — более новый класс препаратов, вызывают быстрое снижение уровня эстрогенов. Используются для предоперационной подготовки.
• Прогестины (левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система, например, «Мирена») — эффективны при меноррагиях, но мало влияют на размер узла.
• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — уменьшают обильность менструаций, но не влияют на рост узла.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — для купирования болевого синдрома.
• Препараты железа — при анемии.

Хирургическое лечение

Показания: крупные размеры узла (более 12–14 недель беременности), быстрый рост, выраженные симптомы (анемия, боли), бесплодие, неэффективность консервативной терапии.

• Миомэктомия — удаление узла с сохранением матки. Метод выбора для женщин, планирующих беременность. Выполняется лапароскопически, лапаротомически или гистероскопически (при субмукозном компоненте). Возможны рецидивы (до 10–15 %).
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — малоинвазивная процедура, при которой в артерии, питающие миому, вводятся эмболы (частицы), вызывающие ишемию и некроз узла. Эффективна при множественных узлах, но не рекомендуется при планировании беременности (риск нарушения кровоснабжения эндометрия).
• Гистерэктомия — удаление матки (с придатками или без). Радикальный метод, применяется при крупных размерах, выраженном болевом синдроме, неэффективности других методов, а также при подозрении на саркому. Выполняется лапароскопически, лапаротомически или влагалищным доступом.
• ФУЗ-аблация (фокусированный ультразвук под контролем МРТ) — неинвазивный метод, при котором узел разрушается ультразвуком. Применяется ограниченно из-за высокой стоимости и необходимости тщательного отбора пациенток.

Прогноз и профилактика

Прогноз при интрамуральной миоме в целом благоприятный. Заболевание не является злокачественным, но может существенно снижать качество жизни из-за кровотечений и болей. После миомэктомии у 70–80 % женщин восстанавливается фертильность. В постменопаузе узлы, как правило, подвергаются обратному развитию (атрофии) из-за снижения уровня эстрогенов.

Специфической профилактики не существует. Рекомендуется:

• Регулярное наблюдение у гинеколога (не реже 1 раза в год) с УЗИ.
• Своевременное лечение артериальной гипертензии и ожирения.
• Поддержание нормальной массы тела.
• Избегание длительного стресса.

Источники

• Клинические рекомендации «Миома матки» (Российское общество акушеров-гинекологов, 2020).
• Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко, Л. М. Каппушевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Stewart E. A. Uterine fibroids. — New England Journal of Medicine, 2015.
• Vilos G. A., Allaire C., Laberge P. Y., et al. The management of uterine leiomyomas. — Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 2015.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).