Искоренение полиомиелита

Ликвидация полиомиелита — это глобальная стратегическая цель Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), направленная на полное прекращение циркуляции дикого полиовируса (WPV) и вируса вакцинного происхождения (VDPV) в человеческой популяции, в результате чего заболевание (полиомиелит) перестанет существовать как эпидемиологическая угроза. Достижение этой цели подразумевает снижение заболеваемости до нуля во всех странах мира и последующую сертификацию ликвидации.

История борьбы с полиомиелитом

Ранние этапы и разработка вакцин

Полиомиелит (детский спинномозговой паралич) был известен человечеству с древности, но масштабные эпидемии начались в конце XIX — начале XX века, особенно в индустриально развитых странах. До середины XX века единственным методом борьбы была изоляция больных и карантинные меры, которые были малоэффективны. Перелом наступил в 1950-х годах с созданием двух типов вакцин:

• Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ), разработанная Джонасом Солком (1955 год). Вводится инъекционно, содержит убитый вирус, обеспечивает гуморальный иммунитет, защищая от паралича, но не всегда предотвращает заражение кишечника.
• Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ), разработанная Альбертом Сейбином (1961 год). Вводится через рот (капли), содержит живой ослабленный вирус. ОПВ создает как гуморальный, так и местный (кишечный) иммунитет, что позволяет прерывать передачу вируса. Однако ОПВ в редких случаях может мутировать и вызывать вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) или давать начало циркулирующим полиовирусам вакцинного происхождения (cVDPV).

Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (ГИЛП)

В 1988 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию о глобальной ликвидации полиомиелита. Была создана Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (ГИЛП) — партнерство, в которое вошли ВОЗ, ЮНИСЕФ, Ротари Интернешнл, Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и, позднее, Фонд Билла и Мелинды Гейтс. Основные стратегии ГИЛП включали:

• Высокий охват плановой иммунизацией (не менее 95% детей).
• Проведение Национальных дней иммунизации (НДИ) — массовых кампаний по вакцинации всех детей до 5 лет.
• Эпиднадзор за острыми вялыми параличами (ОВП) с лабораторным подтверждением.
• «Зачистка» (mop-up) — точечная вакцинация в очагах выявления вируса.

Достижения и хронология

Значительное сокращение заболеваемости

Благодаря ГИЛП заболеваемость полиомиелитом сократилась более чем на 99,9% — с примерно 350 000 случаев в 1988 году до нескольких десятков случаев в год в 2010-х годах. К началу 2020-х годов дикий полиовирус оставался эндемичным только в двух странах мира: Афганистане и Пакистане. Ранее эндемичными были 125 стран.

Сертификация регионов

ВОЗ сертифицировала ликвидацию полиомиелита в нескольких регионах:

• Американский регион (1994 год).
• Западно-Тихоокеанский регион (2000 год, включая Китай и Австралию).
• Европейский регион (2002 год, включая Россию, где последний случай зафиксирован в 1997 году).
• Регион Юго-Восточной Азии (2014 год, включая Индию — страну, которая считалась наиболее сложной для ликвидации).
• Африканский регион (2020 год).

Проблема вакциноассоциированного полиомиелита

По мере снижения заболеваемости диким вирусом, относительная роль вакциноассоциированных случаев (cVDPV) возросла. cVDPV возникает в популяциях с низким охватом вакцинации, где ослабленный вирус из ОПВ начинает циркулировать среди непривитых людей, мутирует и восстанавливает нейровирулентность (способность вызывать паралич). Для борьбы с cVDPV была разработана новая оральная вакцина (nOPV2), более генетически стабильная.

Современное состояние (2020-е годы)

Текущие вызовы

Несмотря на огромный прогресс, полная ликвидация не достигнута. Основные препятствия:

• Эндемичные очаги в Афганистане и Пакистане. Здесь сохраняется передача дикого полиовируса (WPV1). Причины: труднодоступность регионов, вооруженные конфликты, недоверие населения к вакцинации (в том числе из-за дезинформации), отказ от вакцинации по религиозным или политическим мотивам.
• Вспышки cVDPV. Регулярно регистрируются в странах Африки (Нигерия, Демократическая Республика Конго, Сомали), Азии (Таджикистан, Пакистан, Афганистан) и даже в регионах, ранее сертифицированных как свободные от полиомиелита (например, в Израиле, Великобритании, США в 2022 году были обнаружены следы вируса в сточных водах).
• Пандемия COVID-19 (2020-2022). Привела к временной приостановке кампаний по вакцинации в десятках стран, что создало благоприятную среду для распространения как дикого, так и вакцинного вируса.

Стратегия «Искоренение полиомиелита 2.0»

В ответ на сохраняющиеся трудности ГИЛП пересмотрела подходы. Новая стратегия включает:

• Переход на ИПВ. Постепенная замена ОПВ на ИПВ в плановой иммунизации для исключения риска cVDPV.
• Использование nOPV2. Применение генетически стабильной вакцины для борьбы со вспышками cVDPV.
• Усиление эпиднадзора. Внедрение чувствительных методов обнаружения вируса в сточных водах (энтеровирусный надзор).
• Работа с сообществами. Привлечение местных лидеров, религиозных авторитетов и антропологов для преодоления недоверия и отказа от вакцинации.

Значение и перспективы

Медицинское значение

Ликвидация полиомиелита станет лишь вторым случаем полного искоренения инфекционного заболевания человека после натуральной оспы (1980 год). Это позволит:

• Навсегда избавить человечество от паралитической болезни, поражающей в основном детей до 5 лет.
• Сэкономить миллиарды долларов, которые ежегодно тратятся на лечение, реабилитацию и профилактику (по оценкам, экономия составит около 50 миллиардов долларов к 2030 году).
• Укрепить системы здравоохранения в развивающихся странах (инфраструктура холодовой цепи, лабораторная сеть, кадры).

Критика и этические аспекты

Программа ликвидации подвергается критике по нескольким причинам:

• Высокая стоимость. Затраты на ГИЛП с 1988 года превысили 20 миллиардов долларов. Критики утверждают, что эти средства можно было бы направить на борьбу с более распространенными заболеваниями (малярия, диарея, пневмония).
• Риски вакцинации. Хотя ВАПП встречается крайне редко (1 случай на 2-3 миллиона доз ОПВ), он существует. Переход на ИПВ снижает этот риск, но ИПВ дороже и сложнее в логистике.
• Необходимость тотального охвата. Для ликвидации требуется охват вакцинацией более 95% населения в течение многих лет, что в некоторых регионах практически невозможно из-за социальных и политических причин.

Будущее после ликвидации

После сертификации ликвидации всех типов полиовирусов (WPV и cVDPV) потребуется:

• Прекращение вакцинации. Постепенное сворачивание использования ОПВ и, в конечном итоге, ИПВ.
• Уничтожение запасов вируса. Все лабораторные образцы дикого полиовируса должны быть уничтожены или перенесены в минимальное количество высокозащищенных хранилищ (Biosafety Level 4).
• Поствакцинальный надзор. Длительный мониторинг на случай возможного рецидива (например, в результате лабораторной утечки или рекомбинации вируса).

Интересные факты

• Последний случай полиомиелита в России был зарегистрирован в 1997 году в Чеченской Республике.
• В 1950-х годах в СССР была разработана собственная живая вакцина (Чумакова — Смородинцева), которая активно применялась и сыграла ключевую роль в снижении заболеваемости.
• Альберт Сейбин отказался патентовать свою вакцину, чтобы она была доступна всему миру.
• Для подтверждения ликвидации полиомиелита в стране необходимо не менее трех лет отсутствия случаев заболевания при высоком качестве эпиднадзора.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). «Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита» (GPEI).
2. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). «История полиомиелита».
3. ЮНИСЕФ. «Полиомиелит: глобальная борьба за ликвидацию».
4. Ротари Интернешнл. «Полио Плюс».
5. Фонд Билла и Мелинды Гейтс. «Ликвидация полиомиелита».
6. Научные публикации в журналах The Lancet, New England Journal of Medicine, Vaccine.