Канцероматоз брюшины: диагностика и лечение¶

Канцероматоз брюшины — это патологическое состояние, при котором на париетальном и висцеральном листках брюшины, а также на серозной оболочке внутренних органов брюшной полости формируются множественные опухолевые импланты (метастазы). Является не самостоятельным заболеванием, а проявлением диссеминации злокачественного процесса — чаще всего при раке яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, а также при мезотелиоме и некоторых других новообразованиях. В клинической онкологии канцероматоз рассматривается как одна из форм перитонеальной диссеминации, существенно ухудшающая прогноз и ограничивающая радикальное хирургическое лечение.

¶Механизм развития

Распространение опухолевых клеток по брюшине происходит несколькими путями:

• Имплантационный (контактный) — клетки первичной опухоли, прорастая серозную оболочку, «осыпаются» в брюшную полость и фиксируются на её поверхности.
• Лимфогенный — через лимфатические сосуды брюшины.
• Гематогенный — реже, при распространении через кровеносное русло.
• Ятрогенный — при нарушении целостности опухоли во время операции или диагностической пункции.

Опухолевые клетки прикрепляются к мезотелию, стимулируют образование фибрина и новообразование сосудов, что обеспечивает их питание и дальнейший рост. Со временем формируются сливные конгломераты, спайки и сращения, нарушающие нормальную перистальтику и функции органов.

¶Клиническая картина

Симптоматика зависит от объёма поражения и локализации имплантов. На ранних стадиях канцероматоз может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно при лапароскопии или лапаротомии.

Характерные проявления:

• асцит (накопление жидкости в брюшной полости) — один из наиболее частых признаков;
• вздутие живота, чувство переполнения;
• тошнота, рвота, снижение аппетита;
• прогрессирующая потеря массы тела;
• боли в животе неопределённой локализации;
• нарушение стула, признаки частичной или полной кишечной непроходимости.

При значительном объёме поражения развивается так называемый «опухолевый живот» — плотный, увеличенный в размерах живот при относительно сохранном общем состоянии на начальных этапах.

¶Классификация

Для оценки распространённости применяются несколько систем. Наибольшее признание получил индекс перитонеального канцероматоза (Peritoneal Cancer Index, PCI), предложенный П. Сугarbakerом. Брюшная полость условно делится на 13 регионов; в каждом оценивается размер наибольшего импланта по шкале от 0 до 3 баллов. Суммарный индекс варьирует от 0 до 39 баллов и напрямую коррелирует с прогнозом и возможностью радикального лечения.

Также используется классификация по стадиям (например, для рака яичников — FIGO), где канцероматоз соответствует распространённому процессу.

¶Диагностика

Диагностический алгоритм включает:

• Ультразвуковое исследование — выявляет асцит, крупные конгломераты, но малоинформативно для мелких имплантов.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — основной метод визуализации, позволяющий оценить распространённость, вовлечение органов, наличие асцита.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — уточняет поражение тазовых структур и мелких имплантов.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) — применяется для выявления отдалённых метастазов.
• Лапароскопия с биопсией — наиболее точный метод верификации и оценки PCI.
• Цитологическое исследование асцитической жидкости — подтверждает наличие опухолевых клеток.

¶Лечение

Тактика зависит от первичной локализации опухоли, индекса PCI и общего состояния пациента.

Хирургическое лечение. Радикальным подходом считается циторедуктивная хирургия — максимальное удаление всех видимых опухолевых имплантов, вплоть до перитонэктомии. Полная циторедукция (отсутствие остаточной опухоли) достоверно улучшает выживаемость.

Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC). Метод сочетает циторедукцию с одномоментным введением подогретого до 41–43 °C химиопрепарата непосредственно в брюшную полость. Применяется при раке яичников, псевдомиксоме брюшины, мезотелиоме, колоректальном раке с перитонеальными метастазами.

Системная химиотерапия — используется как самостоятельный метод или в комбинации с хирургией, в том числе в неоадъювантном режиме.

Паллиативная помощь — при неоперабельных формах: лапароцентез для удаления асцита, стентирование при кишечной непроходимости, симптоматическая терапия.

¶Прогноз

Прогноз при канцероматозе брюшины в целом неблагоприятный и зависит от типа первичной опухоли, индекса PCI, возможности полной циторедукции и ответа на химиотерапию. Без лечения медиана выживаемости при распространённом процессе обычно не превышает нескольких месяцев. При успешной циторедукции в сочетании с HIPEC у отобранных пациентов (например, при раке яичников или псевдомиксоме) показатели пятилетней выживаемости достигают 30–50 %.

¶Значение в онкологии

Канцероматоз долгое время считался терминальным состоянием, при котором показана только паллиативная терапия. С конца XX века, после внедрения методики HIPEC и стандартизации циторедуктивных операций, подход к лечению изменился: для части пациентов стало возможным достижение длительной ремиссии. Это сделало оценку перитонеальной диссеминации обязательным элементом предоперационного планирования и определило необходимость специализированных онкохирургических центров.

Источники: руководства по онкологии, материалы по перитонеальному канцероматозу и HIPEC, классификация PCI P. Sugarbaker, клинические рекомендации по раку яичников и колоректальному раку.