Злокачественные новообразования: общая характеристика¶

Рак — общее обозначение группы злокачественных новообразований, при которых клетки эпителиальной ткани приобретают способность к бесконтрольному делению, инвазии в окружающие ткани и метастазированию — распространению в отдалённые органы через кровеносную или лимфатическую систему. В более широком обиходном значении термин «рак» часто используют как синоним всех злокачественных опухолей, хотя в строгой медицинской терминологии карциномы (собственно рак) отличаются от сарком, лейкозов и лимфом по происхождению из разных типов тканей. Заболевание известно с древности, однако значительный прогресс в понимании его природы и разработке методов лечения пришёлся на XX–XXI века.

¶Биологическая природа и механизмы развития

В основе канцерогенеза — процесса возникновения опухоли — лежат мутации в генетическом материале клетки. Повреждения ДНК затрагивают две ключевые группы генов: протоонкогены, которые в норме стимулируют деление клетки, и гены-супрессоры опухолевого роста, которые, напротив, тормозят его. Соматическая мутация, активирующая онкоген или инактивирующая супрессор, даёт клетке селективное преимущество в размножении. Для полной злокачественной трансформации обычно требуется накопление нескольких последовательных мутаций в течение длительного времени, что объясняет рост заболеваемости с возрастом.

Злокачественная клетка отличается от нормальной по ряду признаков: она нечувствительна к сигналам, ограничивающим деление, избегает апоптоза (запрограммированной гибели), стимулирует образование новых кровеносных сосудов в своей зоне (ангиогенез) и обладает неограниченным репликативным потенциалом. Опухолевые клетки способны отрываться от первичного очага, проникать в сосуды и формировать вторичные очаги — метастазы, что является основной причиной смерти онкологических больных.

¶Классификация и виды

Опухоли классифицируют по гистологическому типу (происхождению из конкретной ткани), локализации и стадии. По происхождению выделяют:

• Карциномы — злокачественные опухоли из эпителия (кожи, слизистых оболочек, желёз). Составляют около 85–90 % всех случаев рака. Примеры: аденокарцинома лёгкого, плоскоклеточный рак шейки матки.
• Саркомы — редкие опухоли из соединительной ткани, костей, мышц (остеосаркома, лейомиосаркома).
• Лейкозы — злокачественные заболевания кроветворной ткани с поражением костного мозга.
• Лимфомы — опухоли лимфатической системы.

Стадирование (определение распространённости процесса) проводится по международной системе TNM, где T описывает размер и инвазию первичной опухоли, N — поражение регионарных лимфатических узлов, M — наличие отдалённых метастазов. На основе этих данных выделяют клинические стадии от I до IV, определяющие прогноз и тактику лечения.

¶Эпидемиология и факторы риска

Рак является одной из ведущих причин смерти в мире: по данным Всемирной организации здравоохранения, в 2020 году от злокачественных новообразований умерло около 10 миллионов человек. Наиболее распространёнными видами рака в глобальном масштабе являются рак лёгкого, молочной железы, колоректальный рак, рак предстательной железы и рак желудка. В России структура заболеваемости характеризуется высокой долей рака трахеи, бронхов и лёгкого, а также рака молочной железы и колоректального рака.

К основным модифицируемым факторам риска относят:

• табакокурение — причинный фактор примерно 22 % смертей от рака в мире;
• употребление алкоголя;
• избыточную массу тела и низкую физическую активность;
• несбалансированное питание с избытком переработанного красного мяса;
• инфекционные агенты (вирусы папилломы человека, гепатитов B и C, бактерию Helicobacter pylori);
• ионизирующее и ультрафиолетовое излучение.

К немодифицируемым факторам относятся наследственная предрасположенность и возраст: более 70 % случаев рака диагностируется у людей старше 60 лет.

¶Диагностика

Современная диагностика строится на сочетании нескольких методов. Первичное выявление часто происходит при скрининге — массовом обследовании бессимптомных групп населения (маммография, анализ кала на скрытую кровь, цитологический мазок по Папаниколау). При подозрении на опухоль проводятся инструментальные исследования: ультразвуковое, рентгеновское, магнитно-резонансная и компьютерная томография, эндоскопия. Окончательный диагноз устанавливается на основании биопсии — гистологического исследования образца ткани. Молекулярно-генетическое профилирование опухоли позволяет выявить специфические мутации и подобрать таргетную терапию.

¶Методы лечения

Выбор стратегии лечения зависит от типа опухоли, стадии, локализации и общего состояния пациента. Основные методы:

• Хирургическое лечение — удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов; наиболее эффективно при локализованных формах.
• Лучевая терапия — воздействие ионизирующим излучением на опухолевый очаг; применяется самостоятельно или в комбинации с другими методами.
• Химиотерапия — системное применение цитостатических препаратов, воздействующих на быстро делящиеся клетки.
• Гормональная терапия — используется при гормонозависимых опухолях (рак молочной и предстательной железы).
• Таргетная терапия — препараты, направленные на конкретные молекулярные мишени, характерные для опухолевых клеток.
• Иммунотерапия — активация собственной иммунной системы пациента для борьбы с опухолью (ингибиторы контрольных точек, CAR-T-клеточная терапия).

В клинической практике часто применяется комбинированное лечение, например, неоадъювантная химиотерапия перед операцией для уменьшения размеров опухоли или адъювантная терапия после операции для уничтожения возможных микрометастазов.

¶Профилактика и прогноз

По оценкам экспертов, от 30 до 50 % случаев рака можно предотвратить за счёт устранения факторов риска. К мерам первичной профилактики относятся отказ от курения, ограничение алкоголя, вакцинация против вируса папилломы человека и гепатита B, поддержание нормальной массы тела, защита от чрезмерной инсоляции. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление опухолей через скрининговые программы.

Прогноз при злокачественных новообразованиях значительно варьирует: для рака щитовидной железы, меланомы на ранних стадиях и рака предстательной железы пятилетняя выживаемость превышает 95 %, тогда как при раке поджелудочной железы и лёгкого на поздних стадиях она остаётся низкой. В целом благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения смертность от рака в развитых странах постепенно снижается, несмотря на рост заболеваемости, связанный со старением населения.

¶Социальное значение

Онкологические заболевания создают значительное экономическое бремя для систем здравоохранения и общества в целом. В России с 2019 года действует федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», направленный на снижение смертности от новообразований, оснащение онкологических диспансеров современным оборудованием и сокращение сроков диагностики. Пациенты с подтверждённым диагнозом получают лекарственную терапию в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Источники: Всемирная организация здравоохранения, Международное агентство по изучению рака, клинические рекомендации Минздрава России, данные Федеральной службы государственной статистики.