Цитологическое исследование

Цитологическое исследование — это метод лабораторной диагностики, основанный на микроскопическом изучении клеток, полученных из различных тканей и жидкостей организма. Целью исследования является оценка морфологии клеток, выявление признаков патологических процессов, включая воспаление, предраковые изменения и злокачественные новообразования. Цитология является одним из ключевых методов скрининга и ранней диагностики онкологических заболеваний, наряду с гистологией, однако отличается от неё тем, что изучает не срезы тканей, а отдельные клетки или их группы.

История

Первые описания клеток были сделаны во второй половине XVII века, когда Антони ван Левенгук с помощью микроскопа наблюдал клетки крови и сперматозоиды. Однако систематическое применение цитологического метода в медицине началось лишь в XIX веке. В 1843 году немецкий патолог Иоганнес Мюллер впервые описал злокачественные клетки в мокроте. В 1928 году американский врач Джордж Папаниколау разработал метод окрашивания мазков, который позволил выявлять клетки рака шейки матки. Этот метод, известный как «мазок по Папаниколау» (Пап-тест), стал основой массового скрининга рака шейки матки и входит в стандарты гинекологического обследования во многих странах, включая Россию. В 1940–1950-х годах цитология получила широкое распространение в диагностике опухолей других локализаций, а в последующие десятилетия — в анализе биологических жидкостей (мочи, плеврального выпота, спинномозговой жидкости).

Классификация цитологических методов

Цитологические исследования делятся на несколько видов в зависимости от способа получения материала и техники приготовления препаратов.

По способу забора материала

• Эксфолиативная цитология — изучение клеток, которые самопроизвольно слущиваются с поверхности слизистых оболочек или кожных покровов. К этому типу относятся мазки с шейки матки, мазки-отпечатки с язв и ран, а также анализ мокроты, мочи и промывных вод бронхов.
• Пункционная цитология — получение материала с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Тонкой иглой прокалывают патологическое образование (например, узел в щитовидной железе, молочной железе, лимфатический узел) и аспирируют (отсасывают) клетки. Этот метод позволяет получить материал из глубоко расположенных тканей.
• Интраоперационная цитология — экспресс-исследование клеток, взятых во время хирургической операции, для быстрого определения характера процесса (доброкачественный или злокачественный) и объёма резекции.
• Цитология осадков биологических жидкостей — исследование клеток, осаждённых центрифугированием из жидкостей (плевральной, асцитической, синовиальной, спинномозговой, содержимого кист).

По технике приготовления препарата

• Традиционная цитология — материал наносят на предметное стекло, фиксируют и окрашивают. Различают окраску по Папаниколау (для гинекологических мазков), по Романовскому—Гимзе (для гематологических и пункционных препаратов) и гематоксилином-эозином (для общих цитологических исследований).
• Жидкостная цитология — современный метод, при котором материал помещают в специальную стабилизирующую жидкость, затем центрифугируют и получают тонкий монослой клеток на стекле. Это повышает качество препарата, уменьшает количество артефактов и позволяет проводить дополнительное иммуноцитохимическое исследование.

Показания к проведению

Цитологическое исследование назначается в следующих случаях:

• Скрининг рака шейки матки (Пап-тест) — всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с периодичностью 1 раз в 3 года (при нормальных результатах).
• Диагностика узловых образований щитовидной железы (ТАБ под контролем УЗИ) — для дифференциальной диагностики доброкачественных узлов и рака.
• Выявление злокачественных клеток в мокроте, моче, плевральной и асцитической жидкости.
• Оценка характера воспалительных процессов (например, в синовиальной жидкости при артритах).
• Контроль эффективности лечения (например, после химиотерапии — поиск остаточных опухолевых клеток).
• Диагностика инфекций, передающихся половым путём (например, трихомониаз, хламидиоз — по клеточным изменениям).

Процедура забора и обработки материала

Процедура забора материала зависит от локализации. Для гинекологического мазка врач с помощью специальной щёточки или шпателя берёт соскоб с поверхности шейки матки и цервикального канала. Для пункции щитовидной железы под контролем УЗИ тонкой иглой вводят в узел и аспирируют клетки. Полученный материал немедленно наносят на стекло или помещают в транспортную среду (для жидкостной цитологии).

В лаборатории препарат фиксируют (обычно 96% этанолом или аэрозольным фиксатором), окрашивают и исследуют под световым микроскопом. Цитолог (врач-лаборант) оценивает форму, размер, структуру ядра и цитоплазмы клеток, наличие атипии (изменений, характерных для злокачественного роста). Результат описывается в виде цитологического заключения, которое может содержать указание на тип клеток (например, «эпителий с признаками дисплазии» или «клетки плоскоклеточного рака»).

Интерпретация результатов

Результаты цитологического исследования классифицируются по степени тяжести изменений. Наиболее распространённая система для гинекологических мазков — система Бетесда (Bethesda System), принятая в 1988 году и пересмотренная в 2014 году. Она включает следующие категории:

• NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) — отрицательный результат на интраэпителиальное поражение или злокачественность. Клетки в норме.
• ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) — атипичные плоские клетки неясного значения. Требует дополнительного обследования (ВПЧ-тест).
• LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (лёгкая дисплазия). Часто связано с вирусом папилломы человека (ВПЧ).
• HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (умеренная и тяжёлая дисплазия, карцинома in situ). Требует обязательного углублённого обследования (кольпоскопия, биопсия).
• AGC (Atypical Glandular Cells) — атипичные железистые клетки. Подозрение на рак эндометрия или цервикального канала.
• Malignancy — злокачественные клетки (рак).

Для других локализаций (щитовидная железа, молочная железа, лимфоузлы) используются собственные классификационные системы, например, система Bethesda для цитологии щитовидной железы (TBSRTC), которая включает 6 категорий: от недиагностического материала до злокачественного процесса.

Преимущества и ограничения

Преимущества:

• Минимальная инвазивность (особенно для эксфолиативной и пункционной цитологии).
• Быстрота получения результата (от нескольких часов до 1–2 дней).
• Низкая стоимость по сравнению с гистологическим исследованием.
• Возможность проведения скрининга больших популяций (например, Пап-тест).
• Высокая чувствительность для некоторых типов рака (например, рак шейки матки — до 95% при правильном заборе).

Ограничения:

• Невозможность оценки архитектоники ткани (в отличие от гистологии).
• Ограниченная информативность при недостаточном количестве клеток или их повреждении.
• Ложноположительные и ложноотрицательные результаты (зависят от квалификации цитолога и качества препарата).
• Не всегда позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы (например, при некоторых воспалениях).
• Для окончательного диагноза часто требуется гистологическое подтверждение (биопсия).

Применение в онкологии

Цитологическое исследование является первым этапом диагностики многих злокачественных опухолей. Оно широко используется для:

• Скрининга рака шейки матки (в России — в рамках диспансеризации).
• Диагностики рака щитовидной железы (ТАБ — «золотой стандарт»).
• Выявления рака лёгкого (цитология мокроты, промывных вод бронхов).
• Диагностики рака мочевого пузыря (цитология мочи).
• Выявления метастазов в лимфатических узлах (пункция).
• Диагностики рака молочной железы (ТАБ узлов).

Цитологическое исследование в России

В Российской Федерации цитологическое исследование регламентируется приказом Минздрава РФ от 20 октября 2020 года № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"». Скрининг рака шейки матки (Пап-тест) проводится женщинам в возрасте 18–65 лет при профилактических осмотрах. В большинстве регионов исследование выполняется в государственных лабораториях бесплатно по полису ОМС. Для пункционной цитологии (например, щитовидной железы) требуется направление врача-онколога или эндокринолога. В частных медицинских центрах стоимость цитологического исследования варьирует от 500 до 3000 рублей в зависимости от сложности и локализации.

Источники

1. Приказ Минздрава РФ от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"».
2. Клинические рекомендации «Рак шейки матки» (Минздрав РФ, 2020).
3. «Цитологическая диагностика опухолей: руководство для врачей» / под ред. Г. А. Франка. — М.: Медицина, 2005.
4. «Bethesda System for Reporting Cervical Cytology» (2014).
5. «Thyroid Cytopathology: Bethesda System» (TBSRTC, 2017).
6. Учебник «Патологическая анатомия» / под ред. М. А. Пальцева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.