Клинические исследования лекарственных средств¶

Клинические исследования лекарственных средств (клинические испытания) — это научные исследования с участием людей, проводимые для оценки эффективности, безопасности и переносимости новых лекарственных средств, методов диагностики, лечения или профилактики заболеваний. Они являются обязательным этапом разработки лекарств перед их регистрацией и выходом на рынок. Результаты клинических исследований служат основой для принятия решения о разрешении медицинского применения препарата.

¶История

Первые упоминания о контролируемых испытаниях лекарств относятся к XVIII веку, когда шотландский врач Джеймс Линд провел эксперимент по лечению цинги, разделив моряков на группы, получавшие разные средства. В XIX веке становление клинической фармакологии связано с именами Клода Бернара и Рудольфа Бурсанука.

Современная система клинических исследований начала формироваться после Второй мировой войны. В 1947 году принят Нюрнбергский кодекс, установивший этические принципы экспериментов на людях. В 1964 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Хельсинкскую декларацию, которая стала основным этическим документом для клинических исследований. В 1990-х годах создан Международный совет по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных средств для медицинского применения (ICH), разработавший стандарт GCP (Good Clinical Practice — надлежащая клиническая практика), регулирующий проведение исследований.

¶Классификация

¶По фазе

Клинические исследования делятся на четыре последовательные фазы (иногда выделяют нулевую фазу — микроисследования с минимальными дозами у небольшого числа добровольцев):

Фаза I — первое применение нового вещества у человека. Цель — оценка фармакокинетики, фармакодинамики, переносимости и безопасности. Обычно проводится на 10–80 здоровых добровольцах (реже — на пациентах с неизлечимыми заболеваниями).
Фаза II — терапевтическое подтверждение. Цель — предварительная оценка эффективности и выявление оптимального режима дозирования. Участвуют 100–500 пациентов с целевым заболеванием.
Фаза III — расширенное терапевтическое исследование. Цель — подтверждение эффективности и безопасности в условиях, максимально приближенных к реальной клинической практике. Масштаб — 1 000–10 000 пациентов, часто многоцентровые и международные. Результаты III фазы являются основой для регистрационного досье.
Фаза IV — пострегистрационные исследования. Проводятся после выхода препарата на рынок для уточнения долгосрочной безопасности, выявления редких побочных эффектов и изучения взаимодействий с другими лекарствами.

¶По дизайну

Рандомизированные — участники распределяются по группам случайным образом (рандомизация), что снижает систематические ошибки.
Контролируемые — сравнение с плацебо, стандартной терапией или имитацией процедуры.
Двойные слепые — ни пациенты, ни исследователи не знают, какое лечение получает конкретный участник.
Открытые — все участники осведомлены о назначенном лечении (используются для хирургических вмешательств или лекарств с явными эффектами).
Кроссоверные — каждый пациент последовательно получает разные виды лечения, выступая собственным контролем.

¶По целевому состоянию

Терапевтические — оценка эффективности лечения заболевания.
Профилактические — оценка средств предотвращения заболеваний (вакцины, препараты).
Диагностические — оценка точности и безопасности методов диагностики.
Фармакокинетические — изучение всасывания, распределения, метаболизма и выведения препарата.

¶Устройство и нормативная база

¶Регулирование в России

В Российской Федерации клинические исследования регулируются Федеральным законом № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (2010) и приказом Министерства здравоохранения РФ № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (2016). Разрешение на проведение исследования выдается Министерством здравоохранения РФ после экспертизы документов о качестве, безопасности и эффективности препарата.

Обязательными участниками исследования являются:

Спонсор — разработчик лекарственного средства или уполномоченное лицо, финансирующее и организующее исследование.
Исследователь — врач или другой специалист, несущий ответственность за проведение исследования на определенной базе.
Субъект исследования — пациент или доброволец, давший информированное согласие.
Этический комитет — независимый орган, оценивающий этическую и научную обоснованность протокола.

¶Международные стандарты

Основным документом для стран-участниц ICH является Консолидированное руководство по надлежащей клинической практике ICH E6 (GCP). Оно включает требования к защите прав субъектов, достоверности данных, документированию, аудиту и квалификации персонала.

¶Процедура проведения

Разработка протокола — детального плана исследования (цели, дизайн, критерии включения/исключения, методы оценки, статистическая обработка).
Экспертиза и одобрение — уполномоченным органом здравоохранения и независимым этическим комитетом.
Набор участников — скрининг потенциальных субъектов на соответствие критериям.
Рандомизация и ослепление — распределение субъектов по группам лечения.
Ведение исследования — назначение интервенции, наблюдение, сбор данных (включая регистрацию нежелательных явлений).
Мониторинг — регулярные проверки со стороны спонсора или контрактной исследовательской организации (CRO) для контроля соблюдения протокола и GCP.
Завершение и анализ — статистическая обработка данных, оценка первичных и вторичных конечных точек.
Отчет и регистрация — публикация результатов в рецензируемых журналах или регистрационных досье.

¶Значение и применение

Клинические исследования являются единственно приемлемым научным методом определения того, действительно ли новое лекарственное средство работает и безопасно для человека. Без них невозможна регистрация лекарств и их внедрение в медицинскую практику.

Основные области применения:

Разработка новых лекарств — оценка кандидатов на разных этапах.
Оптимизация режимов дозирования — выбор минимальной терапевтической дозы.
Изучение взаимодействий — проверка совместимости с другими препаратами.
Пострегистрационное наблюдение — выявление редких побочных эффектов.
Педиатрия — специальные исследования для детей (обязательны для ряда препаратов по законодательству ЕС и США).

¶Этические аспекты и безопасность участников

Защита прав и благополучия участников является главным приоритетом. Основные принципы:

Информированное согласие — добровольное участие на основе полной информации о рисках и целях исследования.
Минимизация рисков — тщательный доклинический анализ (испытания на животных).
Независимый этический контроль — предварительная и текущая проверка этическими комитетами.
Конфиденциальность — защита персональных данных.
Право на отказ — участник может выйти из исследования в любой момент без объяснения причин.

Несмотря на строгие процедуры, в истории известны примеры нарушений: испытания на военнослужащих в США (1940-е гг., с использованием радиоактивных веществ), исследование сифилиса в Таскиги (1932–1972, не проводилось лечение афроамериканских мужчин с сифилисом), талидомидовая трагедия (конец 1950-х, не исследована тератогенность). Эти события привели к ужесточению регулирования.

¶Критика и ограничения

Представительность выборки — участники клинических исследований часто не отражают разнообразие реальной популяции (по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, этнической принадлежности). Особенно это касается онкологических и сердечно-сосудистых препаратов.
Финансирование — зависимость исследований от интересов фармацевтических компаний может влиять на дизайн, публикацию результатов (преувеличение эффективности, сокрытие нежелательных явлений).
Экстраполяция результатов — данные, полученные на относительно здоровых добровольцах или молодых пациентах, не всегда применимы к пожилым людям с множественной патологией.
Этические проблемы — использование плацебо при наличии эффективного лечения, недостаточная доступность современных препаратов для бедных стран после регистрации.
Редкие заболевания — сложность набора участников для фазы III, что требует альтернативных дизайнов (например, N-of-1 исследования).

¶Интересные факты

Первое задокументированное рандомизированное контролируемое исследование провел австрийский врач Игнац Земмельвейс (1847), сравнивая частоту послеродовой лихорадки в отделениях, где врачи мыли руки хлорной известью и где не мыли.
В России ежегодно проводится несколько сотен клинических исследований. Крупнейшие центры расположены в Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Томске и Новосибирске.
Вакцины «Спутник V» и «ЭпиВакКорона» прошли ускоренные клинические исследования в 2020–2021 годах в связи с пандемией COVID-19.

¶Источники

Федеральный закон РФ от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (с изменениями).
Приказ Минздрава России от 01.04.2016 № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики».
ICH Guideline E6(R2) Good Clinical Practice, 2016.
Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (последняя редакция — 2013).
Руководство по клиническим исследованиям (Р. Г. Хьюм, 2010).
Учебник «Клиническая фармакология» под ред. В. Г. Кукеса, 2018.