Краснуха

Краснуха (лат. rubella) — острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся мелкопятнистой сыпью, увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов, умеренной интоксикацией и катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Возбудителем является вирус краснухи (Rubella virus), относящийся к семейству Matonaviridae. Заболевание относится к группе «детских» инфекций, однако наибольшую опасность представляет для беременных женщин в связи с высоким риском развития врождённых пороков у плода (синдром врождённой краснухи).

Этиология

Вирус краснухи представляет собой сферический РНК-содержащий вирус с диаметром частиц 60–70 нм. Он имеет липидную оболочку и единственный серотип. Вирус относительно нестоек во внешней среде: быстро инактивируется при нагревании (при 56 °C в течение 30 минут), под воздействием ультрафиолетового излучения, дезинфицирующих средств (формалин, эфир, хлороформ). При комнатной температуре сохраняет активность в течение нескольких часов, при низких температурах (ниже −20 °C) может сохраняться годами.

Эпидемиология

Источник инфекции

Единственным источником инфекции является больной человек (в том числе с бессимптомной или стёртой формой заболевания). Вирус выделяется во внешнюю среду с капельками слизи из носоглотки, мокротой, а также с мочой и калом.

Механизм передачи

Основной механизм передачи — аэрогенный (воздушно-капельный). Заражение происходит при кашле, чихании, разговоре, поцелуях. Возможен также контактно-бытовой путь (через игрушки, посуду, предметы обихода), но его значение невелико. При врождённой краснухе вирус передаётся трансплацентарно от матери к плоду.

Восприимчивость

Восприимчивость к краснухе высокая. Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей в возрасте от 3 до 9 лет. После перенесённого заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет. Повторные случаи заболевания крайне редки.

Сезонность

Для краснухи характерна зимне-весенняя сезонность с пиком заболеваемости в марте-апреле. В странах с низким охватом вакцинации наблюдаются эпидемические подъёмы с периодичностью 5–9 лет.

Патогенез

Вирус проникает в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, где происходит его первичная репликация. Затем вирус проникает в регионарные лимфатические узлы (затылочные, заднешейные, околоушные), вызывая их увеличение и болезненность. Через 7–10 дней после заражения развивается вирусемия — циркуляция вируса в крови, что приводит к диссеминации возбудителя в различные органы и ткани.

Вирус обладает тропизмом к эпителию кожи, лимфоидной ткани, а также к тканям плода. Поражение эндотелия капилляров кожи обусловливает появление сыпи. Иммунный ответ организма (выработка IgM и IgG) приводит к элиминации вируса и формированию иммунитета.

При заражении беременной женщины вирус проникает через плаценту, поражая ткани плода. Это приводит к нарушению органогенеза и развитию множественных пороков развития, особенно при инфицировании в первом триместре беременности.

Клиническая картина

Инкубационный период

Длится от 11 до 24 дней (в среднем 16–18 дней).

Продромальный период

У детей часто протекает бессимптомно. У взрослых и подростков возможны продромальные явления: недомогание, головная боль, субфебрильная температура, лёгкий насморк, першение в горле, конъюнктивит. Характерным признаком является увеличение и болезненность затылочных и заднешейных лимфатических узлов (лимфаденопатия), которая может предшествовать появлению сыпи на 1–2 дня.

Период высыпаний

Сыпь (экзантема) является наиболее характерным проявлением краснухи. Она появляется в течение 24–48 часов после начала продромальных симптомов. Характеристики сыпи:

• Локализация: сначала на лице и шее, затем в течение нескольких часов распространяется на туловище и конечности.
• Вид: мелкопятнистая (реже папулёзная), розового или бледно-розового цвета, элементы сыпи не склонны к слиянию. Кожа вокруг элементов не изменена.
• Особенности: сыпь держится 2–3 дня, затем исчезает без пигментации и шелушения. У взрослых сыпь может быть более обильной и продолжительной (до 5 дней).

Другие симптомы

• Температура тела обычно субфебрильная (до 38 °C), редко — фебрильная.
• Катаральные явления (насморк, кашель, конъюнктивит) выражены слабо.
• У взрослых часто отмечаются артралгии (боли в суставах) и артриты (воспаление суставов), особенно мелких суставов кистей и лучезапястных суставов. Артриты при краснухе обычно доброкачественные и проходят самостоятельно в течение 1–2 недель.
• Возможна спленомегалия (увеличение селезёнки).

Особые формы

• Стёртая (субклиническая) форма: протекает без сыпи, проявляется только лимфаденопатией и кратковременным субфебрилитетом. Встречается часто, особенно у взрослых.
• Бессимптомная (инаппарантная) форма: клинические проявления отсутствуют, диагноз устанавливается только на основании серологического исследования (выявление IgM к вирусу краснухи). Эта форма особенно опасна в эпидемиологическом отношении.

Синдром врождённой краснухи (СВК)

СВК — это совокупность врождённых пороков развития, возникающих при внутриутробном инфицировании плода вирусом краснухи. Риск развития СВК максимален при заражении матери в первом триместре беременности (до 80–90% при инфицировании на 4–8-й неделе). При заражении после 16-й недели беременности риск СВК значительно снижается.

Классическая триада Грегга

Австралийский офтальмолог Норман Грегг в 1941 году описал классическую триаду врождённых пороков, характерных для СВК:

1. Катаракта (помутнение хрусталика, часто двусторонняя).
2. Пороки сердца (наиболее часто — открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз лёгочной артерии).
3. Глухота (нейросенсорная, часто двусторонняя).

Другие проявления СВК

• Микроцефалия.
• Задержка умственного развития.
• Гепатоспленомегалия.
• Тромбоцитопеническая пурпура.
• Поражение костей (остеопороз, «голубиная грудь»).
• Воспалительные поражения головного мозга (менингоэнцефалит).

Дети с СВК могут длительно (до 1–2 лет) выделять вирус во внешнюю среду, являясь источником инфекции для окружающих.

Диагностика

Диагноз краснухи устанавливается на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и лабораторных данных.

Клиническая диагностика

Характерная сыпь, лимфаденопатия (особенно затылочных и заднешейных узлов), связь с контактом с больным краснухой.

Лабораторная диагностика

• Серологические методы: выявление специфических антител класса IgM (маркёр острой инфекции) и IgG (маркёр перенесённой инфекции или поствакцинального иммунитета) в сыворотке крови методами ИФА (иммуноферментный анализ) или РТГА (реакция торможения гемагглютинации). Нарастание титра IgG в 4 и более раз в парных сыворотках также свидетельствует об острой инфекции.
• Молекулярно-биологические методы: ПЦР (полимеразная цепная реакция) для обнаружения РНК вируса в крови, носоглоточных смывах, моче, а также в амниотической жидкости и тканях плода (при подозрении на СВК).
• Вирусологический метод: выделение вируса из клинического материала (но используется редко, в основном в научных целях).

Дифференциальная диагностика

Краснуху необходимо дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся сыпью: корь, скарлатина, энтеровирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, лекарственная сыпь, аллергическая сыпь.

Лечение

Специфического противовирусного лечения краснухи не существует. Терапия симптоматическая и направлена на облегчение состояния больного.

Общие рекомендации

• Постельный режим на период лихорадки.
• Обильное питьё.
• Диета с исключением раздражающих продуктов (острое, солёное, кислое).

Медикаментозная терапия

• Жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен) при температуре выше 38,5 °C.
• Антигистаминные препараты (при выраженном зуде кожи).
• Нестероидные противовоспалительные препараты (при артралгиях и артритах).
• Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, рутин).

Антибиотики при неосложнённой краснухе не показаны. Госпитализация требуется только при тяжёлом течении заболевания (энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура) или по эпидемиологическим показаниям (изоляция из организованного коллектива).

Лечение СВК

Специфического лечения СВК не существует. Терапия направлена на коррекцию выявленных пороков развития (хирургическое лечение пороков сердца, слухопротезирование, коррекция зрения, реабилитационные мероприятия).

Профилактика

Основным методом профилактики краснухи является вакцинация.

Вакцинация

В России вакцинация против краснухи включена в Национальный календарь профилактических прививок. Используются живые аттенуированные вакцины (моновакцины или комбинированные — трёхкомпонентная вакцина против кори, краснухи и паротита, КПК). Вакцинация проводится детям в возрасте 12 месяцев, ревакцинация — в 6 лет. Также проводится вакцинация не болевших и не привитых ранее девушек и женщин детородного возраста (до 25–35 лет) при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания к вакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, тяжёлые аллергические реакции на компоненты вакцины (куриный белок, неомицин), первичные иммунодефициты, беременность (вакцинация противопоказана, после вакцинации необходимо предохраняться от беременности в течение 3 месяцев).

Неспецифическая профилактика

• Ранняя изоляция больного (на 5–7 дней от начала высыпаний).
• Проветривание и влажная уборка помещения.
• Карантин в детских дошкольных учреждениях (на 21 день с момента изоляции последнего заболевшего).

Прогноз

При постнатальной краснухе прогноз благоприятный. Заболевание в подавляющем большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением без остаточных явлений. Осложнения (энцефалит, менингит, тромбоцитопеническая пурпура) встречаются редко, но могут быть тяжёлыми.

При врождённой краснухе прогноз серьёзный. Дети с СВК часто имеют множественные пороки развития, требующие пожизненной медицинской и социальной поддержки. Летальность при СВК в первые годы жизни может достигать 10–20%.

Источники

• Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
• Санитарные правила СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита».
• Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации.
• Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.