Крипторхизм у детей¶

Крипторхизм — это аномалия развития, при которой одно или оба яичка не опускаются в мошонку и остаются в брюшной полости, паховом канале или паховом кольце. Состояние относится к наиболее распространённым врождённым порокам развития мужской репродуктивной системы и встречается примерно у 2–4 % доношенных новорождённых мальчиков и у 20–30 % недоношенных. У большинства мальчиков с нормальным внутриутробным развитием яички опускаются в мошонку к концу беременности или в первые месяцы жизни, поэтому крипторхизм считают диагнозом, если яичко не опустилось к 6 месяцам.

¶Причины и механизм развития

В норме яички формируются в забрюшинном пространстве на уровне поясничных позвонков и в процессе эмбриогенеза мигрируют вниз через паховый канал в мошонку. Миграция контролируется гормонами — тестостероном и инсулиноподобным фактором роста 3 (ИНФР-3), а также механическими факторами, включая сокращение губбертовой связки (gubernaculum). Нарушение любого из этих звеньев приводит к задержке или прекращению опускания.

Причины крипторхизма делят на две группы:

• Гормональные — дефицит тестостерона или гонадотропинов, нарушение чувствительности рецепторов к андрогенам, синдромы с гипогонадизмом (например, синдром Клайнфельтера, синдром Прадера — Вилли).
• Механические — анатомические препятствия на пути миграции: узкий паховый канал, спайки, паховая грыжа, эктопия яичка, врождённые аномалии развития брюшной стенки.

Иногда причина остаётся неустановленной (идиопатический крипторхизм). Роль наследственности подтверждается семейными случаями, однако конкретные гены, ответственные за большинство случаев, до конца не идентифицированы.

¶Классификация

По расположению неопущенного яичка различают:

Также выделяют рецидивирующий (блуждающий) крипторхизм — состояние, при котором яичко периодически опускается в мошонку и возвращается обратно, и псевдокрипторхизм, когда яичко легко вправляется вручную и удерживается в мошонке. Отдельно рассматривают атрофию яичка и эктопию как осложнения или варианты течения.

¶Симптомы и диагностика

Основной признак — отсутствие яичка в мошонке при пальпации. Мошонка на стороне поражения может быть недоразвита и уменьшена в размерах. Ребёнок, как правило, не предъявляет жалоб; дискомфорт возможен при ущемлении яичка в паховом канале.

Диагностика включает:

1. Осмотр и пальпацию — врач оценивает размеры мошонки, пытается обнаружить яичко в паховой области.
2. УЗИ — основной неинвазивный метод, позволяет обнаружить яичко в паховом канале или брюшной полости (чувствительность ~80–90 %).
3. МРТ или лапароскопию — применяются при неясной локализации, особенно при абдоминальном крипторхизме; лапароскопия считается «золотым стандартом» для поиска брюшного яичка.
4. Гормональные тесты — при подозрении на гормональную причину или при двустороннем крипторхизме.

Важно дифференцировать истинный крипторхизм от блуждающего яичка и псевдокрипторхизма, так как тактика ведения различается.

¶Лечение

¶Наблюдение

У детей первых месяцев жизни показана выжидательная тактика: до 6 месяцев возможно самостоятельное опускание яичка за счёт послеродового всплеска гонадотропинов. Если к 6 месяцам яичко не опустилось, показано лечение.

¶Гормональная терапия

Назначают хорионический гонадотропин (ХГЧ) или гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ) в виде назальных спреев. Эффективность гормонального лечения составляет около 10–20 %, поэтому в большинстве случаев прибегают к хирургическому вмешательству.

¶Хирургическое лечение

Орхипексия — операция по низведению и фиксации яичка в мошонку — основной метод лечения. Рекомендуемые сроки: 6–18 месяцев, оптимально до 12 месяцев, чтобы минимизировать риск нарушения сперматогенеза и злокачественного перерождения. При брюшном расположении выполняют лапароскопическую орхипексию, иногда в два этапа (при длинном семенном канатике).

При атрофии, неоплазии или неопределимом положении яичка показана орхиэктомия.

¶Осложнения и прогноз

Без лечения крипторхизм повышает риски:

• Бесплодия — из-за нарушения сперматогенеза в перегретой брюшной полости; при одностороннем крипторхизме фертильность снижена, но сохранена, при двустороннем — значительно нарушена.
• Злокачественных опухолей — семинома и другие герминогенные опухоли яичка встречаются у мужчин с крипторхизмом в 3–5 раз чаще.
• Перекрута семенного канатика — ущемление яичка в паховом канале.
• Паховой грыжи — сопутствует крипторхизму примерно у 10 % пациентов.

Прогноз при своевременно выполненной орхипексии до 18 месяцев в целом благоприятный: большинство мальчиков сохраняют нормальную фертильность, риск опухолей приближается к популяционному.

¶Профилактика

Специфическая профилактика отсутствует. Важны регулярные осмотры педиатра и хирурга в первые месяцы жизни, своевременная диагностика и лечение, что позволяет избежать осложнений.

¶Интересные факты

• Крипторхизм встречается у млекопитающих разных отрядов, включая китообразных и слонов, что связано с особенностями терморегуляции.
• У детей с синдромом Дауна крипторхизм наблюдается чаще среднестатистического.
• В ряде стран (например, в США и Европе) рекомендованные сроки орхипексии были пересмотрены с 2–5 лет на 6–18 месяцев после публикаций, показавших связь раннего вмешательства с лучшей фертильностью.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации «Крипторхизм» (Минздрав России)
• Клинические рекомендации Союза педиатров России
• Учебник «Детская урология и андрология» (под ред. Д. И. Долгова)
• Практические рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) по крипторхизму
• «Нельсон. Педиатрия» — раздел о врождённых аномалиях развития мужских половых органов