Ку-лихорадка

Ку-лихорадка (лат. Coxiella burnetii-инфекция, также известна как Q-лихорадка, болезнь Деррика-Бернета, австралийский риккетсиоз, пневмориккетсиоз) — это зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Coxiella burnetii. Характеризуется преимущественным поражением ретикулоэндотелиальной системы, развитием лихорадки, интоксикации, часто атипичной пневмонией и склонностью к хроническому течению. Заболевание относится к группе риккетсиозов, хотя возбудитель по современной классификации не относится к роду Rickettsia. Ку-лихорадка является одной из наиболее контагиозных инфекций, способной вызывать крупные вспышки.

Этиология и возбудитель

Возбудителем Ку-лихорадки является Coxiella burnetii — мелкая грамотрицательная внутриклеточная бактерия. Она обладает высокой устойчивостью во внешней среде: сохраняется в почве до нескольких месяцев, в молоке — до 1,5 лет, в сухих фекалиях клещей — до 586 дней. Устойчива к высушиванию, ультрафиолетовому облучению и многим дезинфектантам. Бактерия существует в двух фазах (антигенных вариантах): фаза I (вирулентная, характерна для природных штаммов) и фаза II (авирулентная, после пассажей в лабораторных условиях). C. burnetii является облигатным внутриклеточным паразитом, способным размножаться в фаголизосомах клеток хозяина.

История

Заболевание впервые описано в 1935 году австралийским врачом Эдвардом Дерриком (Edward Derrick) среди рабочих мясокомбинатов в Квинсленде. В 1937 году австралийский бактериолог Фрэнк Макфарлейн Бёрнет (Frank Macfarlane Burnet) и его коллега Мервин Фримен (Mervyn Freeman) выделили возбудителя от больных людей. Тогда же заболевание получило название «Q-лихорадка» (от англ. query — «вопрос», из-за неясной этиологии). В 1939 году американский учёный Герберт Кокс (Herbert Cox) детально изучил возбудителя, в честь которого бактерия впоследствии была названа Coxiella. Во время Второй мировой войны были зафиксированы вспышки среди военнослужащих в Средиземноморье. В 1947 году советские учёные П. Ф. Здродовский и Е. М. Голубева описали случаи Ку-лихорадки на территории СССР. В 1956 году возбудитель был окончательно отнесён к самостоятельному роду Coxiella.

Эпидемиология

Резервуар и источники инфекции

Ку-лихорадка является природно-очаговой инфекцией. Основным резервуаром в природе служат иксодовые клещи (более 40 видов), которые передают C. burnetii трансовариально (через яйца) и трансфазово (от личинки к нимфе и имаго). Клещи инфицируют диких млекопитающих (грызуны, зайцы, кенгуру, дикие копытные). В антропургических (сельскохозяйственных) очагах резервуаром являются домашние животные: крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верблюды, собаки, кошки, птицы. Больные животные выделяют возбудителя с молоком, мочой, калом, амниотической жидкостью, плацентой. Особенно опасны абортированные плоды и последы.

Механизмы и пути передачи

Основной механизм передачи — аэрогенный (воздушно-пылевой и воздушно-капельный). Человек заражается при вдыхании инфицированной пыли, образующейся при высыхании выделений животных, шерсти, соломы, навоза. Возможен алиментарный путь (через сырое молоко, молочные продукты, реже — мясо). Контактный путь (через повреждённую кожу и слизистые при работе с инфицированным материалом) встречается реже. Трансмиссивный путь (через укусы клещей) для человека имеет второстепенное значение. От человека к человеку инфекция передаётся крайне редко (описаны единичные случаи при половом контакте и через грудное молоко).

Восприимчивость и группы риска

Восприимчивость людей к Ку-лихорадке очень высокая. Инфекционная доза составляет менее 10 бактериальных клеток. Наиболее подвержены заболеванию работники сельского хозяйства (животноводы, доярки, ветеринары, работники мясокомбинатов, кожевенных и шерстяных предприятий). Сезонность — весенне-летняя (связана с окотом и отёлом скота). Заболевание регистрируется повсеместно, кроме Антарктиды. В России Ку-лихорадка включена в перечень инфекций, подлежащих обязательной регистрации.

Патогенез

Входные ворота — слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, конъюнктива, повреждённая кожа. Возбудитель проникает в кровь (первичная риккетсиемия), затем фиксируется в клетках ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезёнка, костный мозг, лимфатические узлы), где размножается. Вторичная риккетсиемия приводит к генерализации процесса с поражением лёгких (интерстициальная пневмония), сердца (миокардит, эндокардит), печени (гепатит), головного мозга (менингоэнцефалит) и других органов. Хронизация инфекции связана с персистенцией возбудителя в фаголизосомах макрофагов, что приводит к развитию гранулёматозного воспаления. В патогенезе важную роль играют иммунопатологические реакции (циркулирующие иммунные комплексы).

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 3 до 30 дней (в среднем 10–20 дней). Выделяют острую и хроническую формы.

Острая Ку-лихорадка

Начало, как правило, острое. Характерны:

• Лихорадка: высокая (до 39–40 °C), часто волнообразная, длительностью от 1–2 до 3–4 недель. Характерны озноб и проливной пот.
• Интоксикационный синдром: резкая слабость, головная боль (особенно в области глазниц), миалгии, артралгии, потеря аппетита, бессонница.
• Поражение лёгких: сухой кашель, боли в грудной клетке, одышка. Рентгенологически выявляется интерстициальная пневмония (усиление лёгочного рисунка, очаговые тени). У части больных пневмония не развивается.
• Гепатолиенальный синдром: увеличение печени и селезёнки (гепатоспленомегалия) с 3–5-го дня болезни. Возможна желтуха.
• Другие проявления: сыпь (розеолёзная, пятнисто-папулёзная — встречается редко, у 5–10 % больных), брадикардия, гипотония, менингеальные симптомы.

Хроническая Ку-лихорадка

Развивается у 1–5 % больных, чаще у лиц с иммунодефицитами, пороками сердца, протезированными клапанами. Основные формы:

• Хронический эндокардит (наиболее частый вариант) — поражение аортального или митрального клапана с формированием вегетаций, эмболиями, сердечной недостаточностью. Диагностируется трудно, часто под маской инфекционного эндокардита.
• Гранулёматозный гепатит — длительная лихорадка, гепатомегалия, повышение печёночных ферментов.
• Остеомиелит, васкулит, интерстициальный нефрит — встречаются реже.

Хроническая форма может протекать годами, рецидивировать.

Диагностика

Клинико-эпидемиологическая

Учитывается связь с сельскохозяйственными животными, профессиональный риск, характерная клиника (лихорадка, пневмония, гепатоспленомегалия).

Лабораторная диагностика

• Серологические методы (основные):
• Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) — «золотой стандарт». Диагностически значимо нарастание титра антител класса IgG к антигенам фазы II (острая инфекция) и фазы I (хроническая инфекция) в 4 и более раз.
• Иммуноферментный анализ (ИФА) — определение IgM и IgG.
• Реакция связывания комплемента (РСК) — менее чувствительна.
• Молекулярно-генетические методы: ПЦР (полимеразная цепная реакция) крови, мокроты, мочи, биоптатов тканей. Позволяет выявить ДНК возбудителя в ранние сроки.
• Бактериологический метод: выделение C. burnetii из крови (гемокультура) или биоптатов на культурах клеток (выполняется только в специализированных лабораториях с уровнем биобезопасности BSL-3).
• Общеклинические анализы: лейкопения, сменяющаяся лейкоцитозом, ускорение СОЭ, повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) в крови.

Инструментальная диагностика

Рентгенография или КТ лёгких (выявление интерстициальных изменений), ЭхоКГ (при подозрении на эндокардит — вегетации на клапанах), УЗИ органов брюшной полости (гепатоспленомегалия).

Лечение

Этиотропная терапия

• Острая форма: препарат выбора — доксициклин (внутрь по 100 мг 2 раза в сутки, курс 14–21 день). Альтернатива — хлорамфеникол (левомицетин), ципрофлоксацин, ко-тримоксазол.
• Хроническая форма: длительная комбинированная терапия (не менее 18 месяцев) доксициклином и гидроксихлорохином (или рифампицином, ко-тримоксазолом). При эндокардите часто требуется хирургическое лечение (протезирование клапанов).

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Дезинтоксикация (инфузионная терапия), жаропонижающие, противовоспалительные (нестероидные противовоспалительные средства), при тяжёлых формах — глюкокортикостероиды (коротким курсом). При развитии сердечной недостаточности — кардиотоники, диуретики.

Профилактика

Специфическая профилактика

Разработана инактивированная вакцина (штамм «М-44»), которая применяется в России для иммунизации лиц из групп риска (работники животноводства, ветеринары, сотрудники лабораторий). Вакцинация проводится двукратно с интервалом 1–2 месяца. Поствакцинальный иммунитет сохраняется до 5 лет. В ряде стран (Австралия, США) вакцинация не проводится из-за риска тяжёлых реакций у ранее инфицированных лиц.

Неспецифическая профилактика

• Ветеринарно-санитарные мероприятия: выявление и изоляция больных животных, карантин при абортах, дезинфекция помещений и инвентаря, пастеризация молока.
• Санитарно-гигиенические меры: использование средств индивидуальной защиты (респираторы, перчатки) при работе с животными и сырьём, обработка шерсти и пуха.
• Эпидемиологический надзор: регистрация случаев, обследование контактных лиц, серологический мониторинг среди животных.

Прогноз

При острой форме прогноз благоприятный. Летальность без лечения составляет 1–2 %, при своевременной терапии — менее 1 %. Хроническая форма (особенно эндокардит) имеет серьёзный прогноз: летальность без лечения достигает 60 %, при адекватной терапии — 5–10 %. После перенесённой инфекции формируется стойкий иммунитет, однако возможны рецидивы на фоне иммуносупрессии.

Интересные факты

• Coxiella burnetii является одним из наиболее устойчивых патогенов: она выживает в почве пустынь, в сухих фекалиях клещей и даже в замороженных продуктах.
• Ку-лихорадка считается потенциальным агентом биологического оружия (класс B по классификации CDC, США) из-за высокой контагиозности, устойчивости и способности вызывать массовые вспышки.
• В 2010 году в Нидерландах произошла крупнейшая вспышка Ку-лихорадки (более 4000 случаев), связанная с интенсивным козоводством. Это привело к массовому забою инфицированных животных и разработке новых мер контроля.

Источники

1. Лобзин Ю. В., Михайлов Н. А., Жданов К. В. «Ку-лихорадка: клиника, диагностика, лечение». — Медицинское информационное агентство, 2015.
2. Здродовский П. Ф., Голубева Е. М. «Учение о риккетсиях и риккетсиозах». — М.: Медгиз, 1956.
3. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2019.
4. Санитарные правила СП 3.1.7.2813-10 «Профилактика Ку-лихорадки» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ).
5. Maurin M., Raoult D. «Q fever». — Clinical Microbiology Reviews, 1999, 12(4): 518–553.
6. Parker N. R., Barralet J. H., Bell A. M. «Q fever». — The Lancet, 2006, 367(9511): 679–688.