Лактазная недостаточность

Лактазная недостаточность — это патологическое состояние, характеризующееся снижением или отсутствием активности фермента лактазы (β-галактозидазы) в тонком кишечнике, что приводит к неспособности организма расщеплять молочный сахар (лактозу) на простые моносахариды — глюкозу и галактозу. В результате нерасщеплённая лактоза поступает в толстую кишку, где подвергается ферментации бактериями, вызывая характерные клинические симптомы: метеоризм, диарею, боли в животе и другие диспепсические расстройства. Заболевание широко распространено в мире, особенно среди взрослого населения, и имеет различные генетические и приобретённые формы.

Этиология и патогенез

Лактаза — фермент, синтезируемый энтероцитами (клетками слизистой оболочки) тонкой кишки. Его активность максимальна у новорождённых и детей раннего возраста, что обеспечивает усвоение лактозы из грудного молока. У большинства людей после отлучения от груди (в возрасте 2–5 лет) экспрессия гена LCT, кодирующего лактазу, постепенно снижается. Этот процесс называется первичной (взрослой) лактазной недостаточностью и является генетически детерминированным.

Первичная лактазная недостаточность

Первичная форма обусловлена снижением активности лактазы с возрастом. Она наиболее распространена среди населения Азии, Африки, Южной Европы и коренных народов Америки. В России частота первичной лактазной недостаточности варьирует в зависимости от этнической группы: у русских — около 15–20%, у народов Северного Кавказа — до 30–40%, у коренных народов Сибири — до 80–90%. Генетический полиморфизм в промоторной области гена LCT (вариант rs4988235, C/T-13910) определяет способность сохранять активность лактазы во взрослом возрасте. Люди с генотипом T/T или C/T (европейский вариант) обычно сохраняют толерантность к лактозе.

Вторичная лактазная недостаточность

Вторичная форма развивается на фоне повреждения слизистой оболочки тонкой кишки при различных заболеваниях. К ним относятся:

• Гастроэнтериты (вирусные, бактериальные, паразитарные) — наиболее частая причина у детей.
• Целиакия — аутоиммунное поражение ворсинок тонкой кишки под действием глютена.
• Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника.
• Лямблиоз — инвазия лямблиями.
• Химиотерапия и лучевая терапия — повреждающее действие на энтероциты.
• Резекция тонкой кишки — уменьшение площади всасывания.
• Приём некоторых лекарств (например, нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков).

В отличие от первичной, вторичная недостаточность может быть обратимой после устранения основного заболевания.

Врождённая лактазная недостаточность

Редкое аутосомно-рецессивное заболевание (частота менее 1 на 1 000 000 новорождённых), связанное с мутациями в гене LCT. Проявляется с первых дней жизни тяжёлой водянистой диареей, рвотой, обезвоживанием и требует полного исключения лактозы из рациона. Без лечения состояние угрожает жизни.

Транзиторная лактазная недостаточность

Наблюдается у недоношенных детей из-за незрелости ферментной системы тонкой кишки. Активность лактазы достигает нормального уровня к 34–36 неделям гестации. У доношенных новорождённых транзиторная форма обычно не встречается.

Классификация

По происхождению выделяют:

1. Первичную (взрослую, гиполактазию взрослого типа).
2. Вторичную (приобретённую, симптоматическую).
3. Врождённую (генетический дефект).
4. Транзиторную (временную, у недоношенных).

По степени тяжести:

• Лёгкая — симптомы возникают только при употреблении большого количества лактозы (более 12–15 г, что соответствует 200–250 мл цельного молока).
• Средняя — симптомы появляются при умеренном потреблении (5–10 г лактозы).
• Тяжёлая — симптомы возникают даже при минимальном количестве лактозы (менее 1–2 г).

Клиническая картина

Симптомы лактазной недостаточности обусловлены осмотическим действием нерасщеплённой лактозы и её ферментацией кишечной микрофлорой. Основные проявления:

• Диарея — водянистый, пенистый стул с кислым запахом (pH < 5,5), часто с примесью газов. У детей может быть «брызжущий» стул.
• Метеоризм — вздутие живота, урчание, отхождение газов.
• Боли в животе — схваткообразные, часто вокруг пупка, усиливающиеся после приёма молочных продуктов.
• Тошнота и рвота — особенно у детей раннего возраста.
• Снижение аппетита и, при длительном течении, потеря массы тела.
• У детей грудного возраста — беспокойство, плач, отказ от груди, срыгивания, опрелости из-за кислого стула.

Симптомы обычно развиваются через 30 минут – 2 часа после употребления лактозосодержащих продуктов. Интенсивность зависит от дозы лактозы и степени снижения активности фермента.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, анамнеза и подтверждается лабораторными методами.

Анамнез и клиническая оценка

• Связь симптомов с приёмом молочных продуктов.
• Улучшение состояния после исключения лактозы из рациона.
• Семейный анамнез (первичная форма часто наследственная).

Лабораторные методы

• Водородный дыхательный тест — наиболее распространённый метод. Пациент принимает 50 г лактозы (для детей — 2 г/кг), затем измеряется концентрация водорода в выдыхаемом воздухе. Повышение уровня водорода более чем на 20 ppm через 2–3 часа свидетельствует о ферментации лактозы бактериями. Чувствительность метода 70–90%, специфичность 80–95%.
• Гликемический тест — измерение уровня глюкозы в крови после приёма лактозы. При недостаточности лактазы повышения глюкозы не происходит. Метод менее точен, чем водородный тест.
• Генетическое тестирование — выявление полиморфизмов гена LCT (rs4988235, rs182549). Позволяет подтвердить первичную форму, но не даёт информации о текущей активности фермента.
• Биопсия тонкой кишки — измерение активности лактазы в биоптате. «Золотой стандарт» диагностики, но инвазивный метод, применяется редко (при подозрении на целиакию или другие энтеропатии).
• Копрологическое исследование — определение pH кала (кислая реакция при лактазной недостаточности) и содержания углеводов (метод Бенедикта). У детей до 1 года может быть информативным.
• Элиминационно-провокационный тест — исключение лактозы на 2 недели с последующим её введением. Положительный ответ подтверждает диагноз.

Лечение и диетотерапия

Лечение лактазной недостаточности основано на модификации диеты и, при необходимости, медикаментозной поддержке.

Диета

Основной метод — ограничение или полное исключение продуктов, содержащих лактозу. К ним относятся:

• Цельное молоко, сливки, сгущённое молоко.
• Мягкие сыры (творог, моцарелла, рикотта, фета) — содержат больше лактозы, чем твёрдые (пармезан, чеддер, гауда — до 1 г на 100 г).
• Йогурты, кефир, простокваша — ферментированные продукты содержат меньше лактозы (частично расщеплена бактериями), но могут вызывать симптомы у чувствительных лиц.
• Мороженое, десерты, соусы на основе молока.
• Колбасные изделия, хлеб, выпечка, супы быстрого приготовления — могут содержать скрытую лактозу (казеин, сыворотка, молочный сахар).

Для взрослых с лёгкой и средней степенью недостаточности часто достаточно ограничения молока до 100–200 мл в день. Твёрдые сыры, масло, сливки (в небольших количествах) обычно переносятся хорошо. При тяжёлой форме требуется полное исключение лактозы.

Заменители молока

• Безлактозное молоко — коровье молоко, обработанное лактазой (содержит менее 0,1 г лактозы на 100 мл).
• Растительные альтернативы — соевое, миндальное, овсяное, рисовое, кокосовое молоко. Они не содержат лактозы, но могут быть обогащены кальцием и витамином D.
• Кисломолочные продукты с низким содержанием лактозы — специальные йогурты, кефир, творог.

Ферментные препараты

• Лактаза в капсулах или таблетках (например, «Лактазар», «Лактран», «Тилактаза») — принимается вместе с молочной пищей. Дозировка подбирается индивидуально (от 1 000 до 10 000 единиц на приём). Эффективность варьирует, но у большинства пациентов позволяет употреблять ограниченное количество лактозы.
• Капли лактазы для детей — добавляются в грудное молоко или смесь перед кормлением.

Лечение вторичной формы

При вторичной лактазной недостаточности основное внимание уделяется лечению основного заболевания (целиакия, гастроэнтерит, болезнь Крона). После восстановления слизистой оболочки активность лактазы обычно нормализуется. В острый период рекомендуется временное исключение лактозы.

Дополнительные меры

• Коррекция дефицита кальция и витамина D — при длительном исключении молочных продуктов. Рекомендуется приём препаратов кальция (500–1000 мг/сут) и витамина D (400–800 МЕ/сут), а также включение в рацион кальцийсодержащих продуктов (листовая зелень, брокколи, сардины, тофу, обогащённые растительные напитки).
• Пробиотики — некоторые штаммы (например, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis) могут частично расщеплять лактозу в кишечнике, но их эффективность ограничена и не заменяет диету.

Прогноз и осложнения

Прогноз для жизни благоприятный. При первичной лактазной недостаточности состояние не прогрессирует и не приводит к органическим поражениям кишечника. При соблюдении диеты качество жизни не страдает. У детей с вторичной формой после выздоровления от основного заболевания толерантность к лактозе восстанавливается.

Осложнения редки и связаны с длительным нелеченным состоянием:

• Дефицит кальция и витамина D — риск остеопороза, остеомаляции, рахита у детей.
• Потеря массы тела — при тяжёлой диарее.
• Обезвоживание — у грудных детей с врождённой формой.
• Синдром раздражённого кишечника — может сопутствовать лактазной недостаточности, но не является прямым осложнением.

Распространённость и эпидемиология

Лактазная недостаточность — одно из самых распространённых ферментных нарушений в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 70% взрослого населения планеты имеют сниженную активность лактазы. Распространённость сильно варьирует по регионам:

• Европа: Северная Европа (скандинавские страны, Великобритания) — 5–15%; Южная Европа (Италия, Греция) — 40–70%; Восточная Европа (Россия, Украина) — 20–50% (в зависимости от этнической группы).
• Азия: Китай, Япония, Корея — 90–100%; Индия — 60–80%.
• Африка: страны Восточной Африки (пастушеские народы, например, масаи) — 10–30%; Западная Африка — 70–90%.
• Америка: США (европейцы) — 15–20%; афроамериканцы — 70–80%; коренные народы — 80–90%.
• Австралия и Океания: аборигены — 80–90%; европейские переселенцы — 10–20%.

В России частота первичной лактазной недостаточности составляет в среднем 15–20% среди русских, 30–40% среди народов Северного Кавказа, 60–80% среди коренных народов Сибири и Дальнего Востока (якуты, ненцы, чукчи).

Интересные факты

• Способность переваривать лактозу во взрослом возрасте — эволюционно молодой признак, возникший около 7–10 тысяч лет назад у народов, занимавшихся скотоводством (в Европе, на Ближнем Востоке, в Африке). Мутация, сохраняющая активность лактазы, давала селективное преимущество в условиях дефицита витамина D и кальция.
• Лактазная недостаточность не является «болезнью» в строгом смысле, а скорее нормальным состоянием для большинства взрослых млекопитающих, включая человека. Исключение — популяции с высокой частотой лактазной персистенции.
• В России термин «лактазная недостаточность» часто используется в педиатрии, хотя у большинства детей она носит транзиторный или вторичный характер и не требует длительного лечения.
• Существуют породы кошек и собак с лактазной недостаточностью — взрослые животные часто не переносят молоко.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения. «Лактазная недостаточность: распространённость и клинические аспекты». Женева, 2018.
• Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации «Диагностика и лечение лактазной недостаточности у взрослых». Москва, 2021.
• Клинические рекомендации Союза педиатров России «Лактазная недостаточность у детей». Москва, 2020.
• Swallow D.M. «Genetics of lactase persistence and lactose intolerance». Annual Review of Genetics, 2003.
• Mattar R., et al. «Lactose intolerance: diagnosis, genetic, and clinical factors». Clinical and Experimental Gastroenterology, 2012.
• Enattah N.S., et al. «Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia». Nature Genetics, 2002.
• Онлайн-ресурс «Medscape: Lactose Intolerance». Обновлено 2023.