Мальабсорбция

Мальабсорбция — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением всасывания (абсорбции) питательных веществ, витаминов, минералов и воды в тонкой кишке. В результате этого процесса развивается дефицит макро- и микронутриентов, что приводит к широкому спектру клинических проявлений, от легкого дискомфорта до тяжелых метаболических расстройств. Мальабсорбция может быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичным синдромом на фоне других патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эндокринной системы или генетических нарушений.

Этиология и патогенез

В основе мальабсорбции лежат нарушения на одном или нескольких этапах пищеварения и всасывания. Ключевую роль играют следующие механизмы:

• Нарушение полостного пищеварения. Это происходит при недостаточности ферментов поджелудочной железы (панкреатическая недостаточность) или дефиците желчных кислот (например, при холестазе, дисфункции сфинктера Одди, после резекции подвздошной кишки). Желчные кислоты необходимы для эмульгирования жиров; их нехватка ведет к стеаторее (жирному стулу).
• Нарушение мембранного (пристеночного) пищеварения. Связано с дефектами щеточной каймы энтероцитов (клеток слизистой оболочки тонкой кишки). Наиболее распространенной причиной является вторичная или первичная лактазная недостаточность, а также целиакия — аутоиммунная энтеропатия, вызванная глютеном.
• Нарушение транспорта через стенку кишки. Энтеропатия с потерей белка (экссудативная энтеропатия), болезнь Крона, амилоидоз, лимфангиэктазии, а также резекция значительных участков тонкой кишки (синдром короткой кишки).
• Нарушение всасывания специфических веществ. Примеры: пернициозная анемия (дефицит внутреннего фактора Касла при атрофическом гастрите — нарушение всасывания витамина B12), билиарная мальабсорбция (нарушение метаболизма желчных кислот), синдром слепой петли (бактериальный избыточный рост в тонкой кишке, метаболизирующий витамин B12).

Классификация

Мальабсорбция классифицируется по нескольким критериям.

По этиологии

• Первичная (наследственная). Обусловлена генетическими дефектами, проявляющимися в детском возрасте. Примеры: муковисцидоз (нарушение транспорта хлора, ведущее к густому секрету поджелудочной железы), целиакия (аутоиммунная реакция на глютен), дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразно-изомальтазная), агаммаглобулинемия (синдром Брутона).
• Вторичная (приобретенная). Возникает на фоне других заболеваний или ятрогенных вмешательств. Наиболее частая причина — хронические заболевания поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы). Другие причины: болезнь Крона, туберкулез кишечника, амилоидоз, резекция желудка или тонкой кишки, прием некоторых лекарств (например, орлистата, ингибиторов протонной помпы, некоторых антибиотиков, метотрексата), паразитарные инвазии (например, лямблиоз), ВИЧ-инфекция, сахарный диабет (диабетическая энтеропатия).

По локализации

• Тонкокишечная. Нарушение всасывания углеводов, жиров, белков, витаминов, минералов.
• Толстокишечная. Связана с нарушением всасывания воды и электролитов, что ведет к диарее. Чаще всего обусловлена воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) или инфекциями (например, холера).

По типу всасываемого вещества

• Жировая (стеаторея). Наиболее частый симптом мальабсорбции. Стул жирный, блестящий, зловонный, плохо смывается.
• Углеводная (бродильная диспепсия). Стул водянистый, кислый, с газами.
• Белковая (протеинурическая). Может проявляться отеками (из-за потери белка), мышечной слабостью, асцитом.
• Мономинеральная или витаминная. Дефицит кальция (остеопороз, тетания), железа (анемия), калия, магния, витамина D (остеомаляция), витамина K (геморрагический синдром), витаминов группы B (полинейропатия, глоссит), витамина B12 (мегалобластная анемия).

Клинические проявления

Симптомы мальабсорбции варьируются в широком диапазоне и могут быть неспецифичными.

Общие (метаболические) симптомы

• Потеря веса (несмотря на сохранный или повышенный аппетит).
• Слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
• Отеки (при гипопротеинемии за счет потери белка).
• Анемия (чаще железодефицитная или мегалобластная).
• Кровоточивость (из-за дефицита витамина K).
• Остеопороз, остеомаляция (боли в костях, патологические переломы).
• Судороги, парестезии (дефицит кальция, магния, витамина D).
• Ночная слепота (дефицит витамина A).
• Полинейропатия (дефицит витаминов B1, B6, B12).

Гастроинтестинальные симптомы

• Диарея (часто — частый, обильный, водянистый или жирный стул).
• Метеоризм, вздутие живота, урчание.
• Боли в животе (могут быть схваткообразными, разлитыми).
• Тошнота, рвота, снижение аппетита (не всегда).
• Стеаторея (жирный, блестящий кал).
• Язык может быть гладким, «лакированным» (атрофический глоссит).

Диагностика

Диагностика мальабсорбции основана на комплексном подходе: выявлении этиологии, оценке тяжести нарушения всасывания и исключении других причин диареи.

Лабораторные методы

• Клинический анализ крови. Выявляется анемия (железодефицитная, B12-дефицитная), лейкоцитоз или лейкопения, лимфоцитопения.
• Биохимический анализ крови. Оценка уровня альбумина (снижение), общего белка, кальция, фосфора, магния, железа, ферритина, витамина B12, фолиевой кислоты, витамина D, холестерина (снижение может быть при стеаторее).
• Копроцитограмма (анализ кала). Выявляется стеаторея (обнаружение капель нейтрального жира), креаторея (непереваренные мышечные волокна), амилорея (крахмал), признаки воспаления (лейкоциты, эритроциты), яйца гельминтов, цисты лямблий.
• Тест Шиллинга (утратил клиническое применение в РФ). Использовался для оценки всасывания витамина B12.
• Тест на всасывание D-ксилозы. Позволяет оценить функцию проксимального отдела тонкой кишки.
• Иммунологические маркеры. Антиэндомизийные антитела (EMA-IgA), антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG-IgA) — «золотой стандарт» для диагностики целиакии.
• Генетическое тестирование. Выявление мутаций, ассоциированных с наследственными формами мальабсорбции (например, CFTR при муковисцидозе, HLA-DQ2/DQ8 при целиакии).

Инструментальные методы

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией. Обязательна для диагностики целиакии, болезни Уиппла, амилоидоза, лимфомы. Биопсия берется из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки (дистальные отделы).
• Колоноскопия с биопсией. Исключение воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).
• УЗИ органов брюшной полости. Оценка поджелудочной железы, желчевыводящих путей, печени.
• КТ или МРТ-энтерография. Детальная визуализация тонкой кишки, выявление воспалительных изменений (болезнь Крона), опухолей, лимфангиэктазий.
• Водородный дыхательный тест. Диагностика бактериального избыточного роста (СИБР), лактазной недостаточности (по повышению водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой).
• Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Определение концентрации эластазы-1 в кале (снижение при панкреатической недостаточности).

Лечение

Лечение мальабсорбции комплексное и направлено на этиологический фактор, коррекцию дефицита нутриентов и облегчение симптомов.

Этиологическое лечение

• Целиакия. Пожизненная безглютеновая диета (исключение пшеницы, ячменя, ржи). Необходим строгий контроль.
• Панкреатическая недостаточность. Заместительная ферментная терапия высокими дозами препаратов поджелудочной железы (например, Креон, Панцитрат). Дозы подбираются индивидуально в зависимости от состава пищи.
• Болезнь Крона. Противовоспалительная терапия (глюкокортикоиды, препараты 5-аминосалициловой кислоты, иммуносупрессоры, генно-инженерная биологическая терапия).
• Бактериальный избыточный рост. Антибиотикотерапия (рифаксимин, метронидазол, доксициклин, норфлоксацин) курсами, коррекция моторики.
• Дефицит витамина B12. Парентеральное (внутримышечное) введение цианокобаламина.
• Дефицит железа. Пероральные или парентеральные препараты железа.
• Нарушения желчеотделения. Препараты урсодезоксихолевой кислоты, ферменты (при сопутствующей панкреатической недостаточности).

Диетотерапия

• Специализированные смеси. При тяжелой мальабсорбции используются полимерные, полуэлементные или элементные энтеральные смеси (например, Пептикейр, Нутрино-Дринк).
• Частое дробное питание. Малыми порциями 5–6 раз в день.
• Ограничение жиров. При стеаторее назначаются среднецепочечные триглицериды (MCT-жиры), которые всасываются без участия желчных кислот и поджелудочной липазы. Содержатся в некоторых детских смесях и специализированных продуктах (MCT-масло).
• Исключение продуктов-триггеров. При лактазной недостаточности — исключение молочных продуктов (или использование безлактозных). При целиакии — исключение глютена. При фруктозной мальабсорбции — ограничение фруктозы.
• Добавление витаминов и минералов. Назначаются поливитаминные и минеральные комплексы (особенно витамины группы B, A, D, K, кальций, магний, цинк, селен) в высоких дозировках под контролем лабораторных показателей.

Симптоматическая терапия

• Пробиотики (для коррекции дисбактериоза).
• Прокинетики (при замедлении моторики).
• Антидиарейные препараты (лоперамид, смекта) — с осторожностью, при отсутствии кишечной инфекции.
• Препараты, уменьшающие газообразование (пеногасители — симетикон).

Хирургическое лечение

Применяется в редких, тяжелых случаях:

• Резекция пораженного участка кишки (при болезни Крона, кишечной непроходимости).
• Полная резекция кишечника с формированием стомы (при неэффективности консервативной терапии).
• Трансплантация тонкой кишки (при синдроме короткой кишки, не поддающемся энтеральной поддержке).

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от этиологии, своевременности диагностики и адекватности лечения. При целиакии, при строгом соблюдении диеты, восстановление слизистой оболочки происходит в течение 6–12 месяцев. При панкреатической недостаточности ферментная терапия позволяет добиться стабильной ремиссии. При тяжелых формах (синдром короткой кишки, распространенный амилоидоз) прогноз может быть серьезным, вплоть до развития кахексии и полиорганной недостаточности.

Профилактика включает:

• Своевременную коррекцию заболеваний поджелудочной железы (диета, ферменты).
• Скрининг на целиакию у пациентов с хронической диареей.
• Избегание необоснованного приема антибиотиков и лекарств, влияющих на моторику.
• Контроль за рационом (достаточное потребление клетчатки, витаминов).
• Борьбу с паразитарными инвазиями.

Источники

1. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Рапопорт С. И. и др. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1040 с.
2. Клинические рекомендации «Хронический панкреатит». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
3. Клинические рекомендации «Целиакия у детей и взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
4. Лазебник Л. Б., Калинина Е. В., Ткаченко Е. И. и др. Синдром мальабсорбции. Monography. — М.: СпецЛит, 2016. — 128 с.
5. Шептулин А. А., Логинов А. Ф., Алексеева О. П. Клинические синдромы в гастроэнтерологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 368 с.
6. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology / Diagnosis / Management. 11th Edition / Ed. by M. Feldman, L. S. Friedman, L. J. Brandt. — Elsevier, 2020.