Медицинское страхование Medicare

Medicare — это федеральная программа государственного медицинского страхования в Соединённых Штатах Америки, предназначенная для граждан в возрасте 65 лет и старше, а также для некоторых более молодых людей с определёнными заболеваниями (включая терминальную стадию почечной недостаточности) и инвалидностью. Программа была создана в 1965 году в рамках поправок к Закону о социальном обеспечении и вступила в силу в 1966 году. Medicare является одной из крупнейших в мире систем государственного здравоохранения, охватывающей более 65 миллионов человек (по данным на 2023 год). Финансирование программы осуществляется за счёт налоговых отчислений (налог на заработную плату, уплачиваемый работниками и работодателями), взносов участников и средств федерального бюджета.

История

Предпосылки к созданию Medicare возникли в первой половине XX века, когда в США обсуждалась идея введения всеобщего медицинского страхования. В 1945 году президент Гарри Трумэн предложил программу национального здравоохранения, однако она не была принята Конгрессом. В 1960-х годах, в период президентства Линдона Джонсона, политическая ситуация изменилась. В 1965 году Конгресс принял Закон о социальном обеспечении, в который были включены поправки, учреждающие Medicare (для пожилых людей) и Medicaid (для малообеспеченных). Подписание закона состоялось 30 июля 1965 года. Первые выплаты по программе начались 1 июля 1966 года.

Первоначально Medicare состояла только из Части A (больничное страхование) и Части B (медицинское страхование). В 1972 году программа была расширена на людей с инвалидностью и пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. В 1997 году, в рамках Закона о сбалансированном бюджете, была введена Часть C (Medicare Advantage), позволяющая участникам выбирать частные планы. В 2003 году, в соответствии с Законом о модернизации Medicare, была создана Часть D (покрытие рецептурных лекарств). В 2010 году Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) внёс ряд изменений, направленных на повышение качества и снижение стоимости программы.

Структура и виды покрытия

Программа Medicare состоит из четырёх основных частей, каждая из которых покрывает определённый набор медицинских услуг.

Часть A (Больничное страхование)

Часть A покрывает стационарное лечение в больницах, включая пребывание в палате, питание, уход медперсонала, а также услуги в учреждениях квалифицированного сестринского ухода (не более 100 дней за период болезни), хосписную помощь и некоторые виды домашнего ухода. Большинство участников получают Часть A бесплатно, если они или их супруги уплачивали налоги на заработную плату в течение не менее 10 лет (40 кварталов). Для тех, кто не имеет достаточного трудового стажа, предусмотрен ежемесячный взнос (в 2024 году — до 505 долларов США в месяц).

Часть B (Медицинское страхование)

Часть B покрывает услуги врачей (включая амбулаторные приёмы), профилактические обследования, лабораторные анализы, амбулаторные хирургические процедуры, медицинское оборудование длительного пользования (например, инвалидные коляски) и некоторые виды психиатрической помощи. Участие в Части B является добровольным, но требует уплаты ежемесячного взноса (в 2024 году — 174,70 долларов США для большинства участников, с возможным повышением для лиц с высоким доходом). Как правило, участники также оплачивают ежегодную франшизу (в 2024 году — 240 долларов США) и сострахование (20% от стоимости услуг).

Часть C (Medicare Advantage)

Часть C, известная как Medicare Advantage, представляет собой альтернативу оригинальной программе Medicare (Части A и B). Участники выбирают частные страховые планы, одобренные программой Medicare, которые предоставляют все услуги, покрываемые Частями A и B, а часто и дополнительные (например, стоматологию, зрение, слух или фитнес-программы). Большинство планов Medicare Advantage включают покрытие рецептурных лекарств (Часть D). Участники продолжают платить взнос за Часть B, а также могут платить дополнительный взнос за план. Планы Medicare Advantage часто имеют ограниченную сеть поставщиков услуг.

Часть D (Покрытие рецептурных лекарств)

Часть D — это добровольная программа, предоставляемая через частные страховые компании, которая покрывает стоимость рецептурных лекарств. Участники могут приобрести отдельный план Части D (если они остаются в оригинальной программе Medicare) или получить его в рамках плана Medicare Advantage. Каждый план имеет свой формуляр (список покрываемых лекарств) и структуру взносов, франшиз и сострахования. В 2024 году средний ежемесячный взнос за план Части D составлял около 55 долларов США.

Условия получения

Право на участие в программе Medicare имеют следующие категории граждан США и постоянных жителей (легальных резидентов, проживших в стране не менее 5 лет):

• Граждане и постоянные жители в возрасте 65 лет и старше.
• Лица любого возраста с определёнными видами инвалидности, которые получают пособия по социальному обеспечению (SSDI) в течение не менее 24 месяцев.
• Лица любого возраста с терминальной стадией почечной недостаточности (требующей диализа или трансплантации почки).
• Лица любого возраста с боковым амиотрофическим склерозом (БАС).

Регистрация в программе происходит автоматически для лиц, получающих пособия по социальному обеспечению, при наступлении 65-летия. Для остальных требуется подача заявления в Управление социального обеспечения (SSA).

Финансирование

Финансирование программы Medicare осуществляется из нескольких источников:

• Налог на заработную плату (Payroll Tax): Работники и работодатели уплачивают налог в размере 1,45% от заработной платы каждый (всего 2,9%). Самозанятые лица уплачивают полную сумму (2,9%). Дополнительный налог в размере 0,9% взимается с высокооплачиваемых работников (свыше 200 000 долларов для физических лиц).
• Взносы участников: Ежемесячные взносы за Части B и D, а также сострахование и франшизы.
• Средства федерального бюджета: Общие налоговые поступления, выделяемые на финансирование Части B и D.
• Налоги на пособия по социальному обеспечению: Часть налогов, уплачиваемых с пособий по социальному обеспечению, направляется в фонды Medicare.

Основные фонды программы — Фонд медицинского страхования (HI Trust Fund, Часть A) и Фонд дополнительного медицинского страхования (SMI Trust Fund, Части B и D). Согласно отчётам попечителей Medicare, Фонд HI Trust Fund может столкнуться с дефицитом к концу 2020-х годов, что требует реформ для обеспечения долгосрочной устойчивости.

Критика и проблемы

Программа Medicare подвергается критике по нескольким направлениям:

• Финансовая устойчивость: Рост расходов на здравоохранение и старение населения создают нагрузку на бюджет программы. Прогнозируется, что к 2030 году фонд Части A может быть исчерпан.
• Сложность и фрагментация: Участники часто сталкиваются с путаницей при выборе между оригинальной программой Medicare и планами Medicare Advantage, а также при понимании правил покрытия (например, пробелы в покрытии, известные как «пончик» в Части D).
• Неполное покрытие: Оригинальная программа Medicare не покрывает стоматологию, зрение, слух, долгосрочный уход (например, в домах престарелых) и некоторые другие услуги. Участники вынуждены приобретать дополнительное страхование (Medigap) или планы Medicare Advantage.
• Доступность поставщиков: Не все врачи и больницы принимают Medicare, особенно в сельских районах. Некоторые поставщики отказываются от участия из-за низких тарифов возмещения.
• Мошенничество: Программа является объектом масштабного мошенничества, включая выставление счетов за неоказанные услуги или ненужные процедуры.

Сравнение с системами других стран

В отличие от систем всеобщего здравоохранения, существующих в большинстве развитых стран (например, в Великобритании, Канаде или странах Европейского союза), Medicare не является всеобщей программой. Она охватывает только определённые категории населения (пожилые люди, инвалиды). Лица младше 65 лет, не имеющие инвалидности, должны полагаться на частное страхование, программу Medicaid (для малообеспеченных) или государственные программы (например, через работодателя). Medicare также отличается высокой долей частных страховщиков (через Часть C и Часть D) и сложной структурой взносов и доплат.

Влияние на здравоохранение

Medicare сыграла значительную роль в снижении уровня незастрахованности среди пожилых американцев. До её введения около 50% пожилых людей не имели медицинской страховки. Программа также способствовала повышению доступности медицинских услуг, включая профилактические осмотры и лечение хронических заболеваний. Однако она также стала драйвером роста расходов на здравоохранение в США, так как стимулировала внедрение дорогостоящих технологий и процедур.

Источники

• Закон о социальном обеспечении 1965 года (Social Security Amendments of 1965).
• Официальный сайт программы Medicare (Medicare.gov).
• Отчёты попечителей Medicare (Medicare Trustees Reports), 2023–2024.
• Закон о доступном медицинском обслуживании (Patient Protection and Affordable Care Act, 2010).
• Закон о модернизации Medicare (Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, 2003).
• Исследования Kaiser Family Foundation (KFF) по вопросам Medicare.