Межтерриториальные расчёты в ОМС

Межтерриториальные расчёты в ОМС — это механизм финансового взаимодействия между территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) субъектов Российской Федерации, обеспечивающий оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования (то есть в другом регионе РФ). Данный процесс является частью системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и регулируется Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ.

История и нормативная база

Система ОМС в России была введена в 1993 году, однако механизм межтерриториальных расчётов начал формироваться позднее, с развитием единой базы застрахованных и внедрением электронного документооборота. До 2011 года расчёты между регионами за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам, часто носили заявительный и несистемный характер, что приводило к дисбалансу финансирования.

С принятием Федерального закона № 326-ФЗ (2010 год, вступил в силу с 2011 года) были закреплены принципы солидарной ответственности субъектов РФ за обеспечение гарантий бесплатной медицинской помощи. С 2013 года введена обязательная централизация межтерриториальных расчётов через Федеральный фонд ОМС (ФФОМС). Основные нормативные акты, регулирующие расчёты:

• Федеральный закон № 326-ФЗ (статьи 26, 28, 40);
• Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 (Правила обязательного медицинского страхования);
• Приказы Минздрава России и ФФОМС, устанавливающие порядок информационного обмена и тарифообразования.

Участники и принципы расчётов

Участники

• Застрахованное лицо — гражданин РФ, имеющий полис ОМС, выданный страховой медицинской организацией (СМО) в регионе проживания.
• Страховая медицинская организация (СМО) — компания, выдавшая полис и осуществляющая страховое обеспечение в регионе страхования.
• Территориальный фонд ОМС по месту страхования (ТФОМС-страховщик) — региональный фонд, аккумулирующий средства на оплату помощи застрахованным.
• Территориальный фонд ОМС по месту оказания помощи (ТФОМС-исполнитель) — региональный фонд, оплачивающий медицинские организации за оказанную помощь.
• Медицинская организация (МО) — любое учреждение здравоохранения, работающее в системе ОМС (государственное, муниципальное, частное).

Принципы

• Экстерриториальность — застрахованный вправе получить бесплатную медицинскую помощь в любом регионе РФ при предъявлении полиса ОМС (за исключением плановой помощи без направления, которая может быть ограничена).
• Солидарное финансирование — средства на оплату помощи выделяются из бюджета ТФОМС по месту оказания помощи, а затем компенсируются из бюджета ТФОМС по месту страхования.
• Централизация — расчёты между ТФОМС проводятся через ФФОМС, который выступает расчётным центром.

Механизм расчётов

Этапы

1. Оказание помощи — пациент обращается в медицинскую организацию в другом регионе. МО регистрирует факт оказания помощи в единой информационной системе ОМС (ЕИС ОМС).
2. Формирование реестров — МО ежемесячно подаёт в ТФОМС по месту своего нахождения реестры счетов на оплату, включая данные об иногородних пациентах.
3. Медико-экономический контроль — ТФОМС-исполнитель проверяет реестры на соответствие тарифам и объёмам.
4. Оплата помощи — ТФОМС-исполнитель перечисляет средства МО из своего бюджета (в пределах утверждённых объёмов).
5. Межтерриториальный зачёт — ТФОМС-исполнитель направляет в ФФОМС сводные данные о расходах на иногородних пациентов. ФФОМС списывает эти средства с субвенции, выделенной ТФОМС-страховщику, и зачисляет их в бюджет ТФОМС-исполнителя.
6. Корректировка субвенций — ФФОМС ежеквартально и по итогам года перераспределяет субвенции между регионами с учётом сальдо межтерриториальных расчётов.

Финансовый механизм

Средства на ОМС аккумулируются в ФФОМС из страховых взносов работодателей (5,1% от фонда оплаты труда) и бюджетных трансфертов. Затем ФФОМС распределяет субвенции между ТФОМС по нормативам, учитывающим численность застрахованных, половозрастную структуру и коэффициенты дифференциации (например, уровень заболеваемости, стоимость медицинских услуг в регионе). Межтерриториальные расчёты корректируют эти субвенции: регион, в котором оказано больше помощи иногородним, получает дополнительное финансирование, а регион, чьи застрахованные чаще лечатся в других субъектах, теряет часть средств.

Проблемы и критика

• Неравномерность потоков — крупные медицинские центры (Москва, Санкт-Петербург, федеральные центры) принимают значительное количество иногородних пациентов, что создаёт дефицит финансирования в этих регионах, если субвенции не успевают скорректироваться.
• Задержки расчётов — несмотря на централизацию, процесс зачёта может занимать до нескольких месяцев, что создаёт кассовые разрывы у ТФОМС-исполнителей.
• Несовершенство учёта — в ряде случаев медицинские организации неверно кодируют случаи оказания помощи (например, путают экстренную и плановую помощь), что ведёт к отказам в оплате.
• Ограничения для плановой помощи — пациент может получить плановую помощь в другом регионе только при наличии направления от лечащего врача (по форме 057/у-04). Без направления помощь может быть оказана только в экстренном порядке или при самостоятельном обращении в частные клиники, работающие в системе ОМС, но с риском отказа в оплате.
• Различия в тарифах — тарифы на медицинские услуги устанавливаются на уровне региона, поэтому стоимость одного и того же случая может различаться в разных субъектах, что усложняет взаиморасчёты.

Статистика

По данным ФФОМС, в 2023 году объём межтерриториальных расчётов составил около 1,2 трлн рублей (примерно 15% от общего бюджета ОМС). Наибольшее сальдо положительных потоков (регионы, принимающие больше пациентов) имеют Москва, Московская область, Санкт-Петербург, Краснодарский край и Свердловская область. Отрицательное сальдо (регионы, чьи жители чаще лечатся в других субъектах) характерно для многих регионов Северного Кавказа, Дальнего Востока и Сибири.

Перспективы развития

В 2024–2025 годах планируется внедрение единого цифрового профиля пациента, что должно ускорить автоматизацию межтерриториальных расчётов. Также обсуждается переход к оплате по клинико-статистическим группам (КСГ) на федеральном уровне, что унифицирует тарифы и снизит разногласия между регионами. В перспективе возможно создание единого федерального фонда ОМС, который будет напрямую оплачивать помощь иногородним, минуя межтерриториальные зачёты.

Источники

1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
3. Приказ ФФОМС от 01.12.2022 № 230 «Об утверждении Порядка информационного взаимодействия в системе ОМС».
4. Отчёт ФФОМС об исполнении бюджета за 2023 год.
5. Методические рекомендации Минздрава России по организации межтерриториальных расчётов (2023).