Миелолейкоз — хронический миелопролиферативный рак крови¶
Миелолейкоз — злокачественное заболевание кроветворной системы, при котором опухолевая трансформация затрагивает миелоидный росток костного мозга, приводя к неконтролируемому размножению зрелых и незрелых клеток крови гранулоцитарного ряда. Термин «миелолейкоз» чаще всего используется для обозначения хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) — одного из наиболее изученных хронических миелопролиферативных заболеваний. В России ежегодно регистрируется около 1000–1200 новых случаев ХМЛ, средний возраст заболевших — 55–65 лет.
¶Этиология и патогенез
Ключевое значение в развитии миелолейкоза имеет хромосомная аномалия — так называемая филадельфийская хромосома, открытая в 1960 году. Она образуется в результате транслокации между хромосомами 9 и 22: t(9;22)(q34;q11). При этом ген ABL1 из хромосомы 9 сливается с геном BCR из хромосомы 22, формируя химерный ген BCR-ABL1. Продукт этого гена — белок с повышенной тирозинкиназной активностью, который постоянно стимулирует деление и выживание миелоидных клеток, нарушая апоптоз.
Филадельфийская хромосома обнаруживается примерно у 95 % пациентов с ХМЛ. Оставшиеся 5 % приходятся на атипичные транслокации, при которых ген BCR сливается с другими партнёрами (EGFR, JAK2 и др.), либо на случаи с изохромосомой i(17q).
¶Классификация
По характеру течения выделяют три фазы:
- Хроническая фаза — длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Преобладают зрелые гранулоциты, клинические проявления скудны, нередко заболевание выявляется случайно при общем анализе крови.
- Фаза акселерации — число бластных клеток в крови и костном мозге составляет 10–19 %, появляются дополнительные хромосомные аномалии, состояние пациента ухудшается.
- Бластный криз — бласты превышают 20 %, течение приобретает черты острого лейкоза, прогноз резко ухудшается.
¶Клиническая картина
В хронической фазе симптомы неспецифичны: слабость, потливость, снижение массы тела, тяжесть в левом подреберье из-за увеличения селезёнки (спленомегалия нередко достигает значительных размеров). В анализе крови — лейкоцитоз с появлением всех форм гранулоцитарного ряда, включая промиелоциты и миелоциты, базофилия, эозинофилия, тромбоцитоз.
Для подтверждения диагноза используют цитогенетический анализ (выявление филадельфийской хромосомы), ФISH и ПЦР на ген BCR-ABL1, а также миелограмму.
¶Лечение
До внедрения тирозинкиназных ингибиторов ХМЛ считался практически неизлечимым: медиана выживаемости составляла 3–5 лет. Ситуация изменилась после появления иматиниба (Гливек) — первого препарата, блокирующего активный центр киназы BCR-ABL1. Иматиниб был одобрен в 2001 году и стал стандартом первой линии терапии. Далее появились препараты второго поколения — дазатиниб, нилотиниб, босутиниб, — а также понатиниб, применяемый при резистентных мутациях.
На фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы большинство пациентов достигают цитогенетической и молекулярной ремиссии, выживаемость приближается к таковой в общей популяции. При отсутствии прогрессии терапия проводится пожизненно. У части пациентов при длительной молекулярной ремиссии обсуждается возможность контролируемой отмены препарата — так называемая терапевтическая пауза, что удаётся примерно у 40–60 % наблюдений.
Единственным потенциально излечивающим методом остаётся аллогенная трансплантация костного мозга, которая показана при резистентности к тирозинкиназным ингибиторам или прогрессии в бластный криз.
¶Прогноз
С введением тирозинкиназных ингибиторов пятилетняя выживаемость пациентов с ХМЛ выросла с примерно 30 % до более чем 90 %. Основными причинами смерти остаются прогрессирование заболевания и интеркуррентные осложнения у пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией.
¶Отличие от острого миелолейкоза
Термин «миелолейкоз» иногда ошибочно применяется к острому миелобластному лейкозу (ОМЛ), который является самостоятельным заболеванием с иным течением, прогнозом и подходами к лечению. В отличие от ХМЛ, ОМЛ характеризуется быстрым накоплением незрелых бластов и требует интенсивной химиотерапии.
¶Миелолейкоз в России
Ведущие центры диагностики и лечения ХМЛ в России — НМИЦ гематологии, онкологии и иммунологии им. Демьянова, РОНЦ им. Блохина, Сеченовский университет. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению ХМЛ разрабатываются Ассоциацией гематологов России и полностью соответствуют международным стандартам (NCCN, ELN).
Источники: Национальные клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз» (Ассоциация гематологов России); учебник «Гематология» под ред. А. И. Воробьева; материалы Европейского гематологического общества (EHA); обзоры в журнале «Клиническая онкогематология».