Мутизм как расстройство речи¶

Мутизм — это состояние, при котором человек полностью утрачивает способность к речевой коммуникации или сознательно отказывается от неё, сохраняя при этом анатомическую и физиологическую возможность говорить. Мутизм не является самостоятельным заболеванием: он рассматривается как симптом или синдром, развивающийся на фоне неврологических, психических или психогенных нарушений. От немоты, обусловленной поражением периферического речевого аппарата или слуха, мутизм отличается тем, что речевой аппарат и слух в большинстве случаев сохранны.

¶Общая характеристика

При мутизме больной либо не произносит ни звука, либо ограничивается отдельными звуками, слогами или короткими словами, не составляющими связной речи. Способность понимать обращённую речь, читать и писать часто сохраняется. Именно сохранность внутренней речи и понимания отличает мутизм от афазии — расстройства, при котором нарушается сама структура речевой функции вследствие органического поражения коры головного мозга.

Мутизм встречается при шизофрении, истерии, депрессивных состояниях, органических поражениях мозга, тяжёлых стрессовых ситуациях, а также у детей в форме избирательного (селективного) мутизма. В международной классификации болезней селективный мутизм выделен как отдельное расстройство, проявляющееся в детском возрасте.

¶История изучения

Явление отказа от речи известно медицине с древности, однако как самостоятельный клинический феномен мутизм начал описываться в XIX веке в работах психиатров, изучавших истерию и кататонические состояния. Французская психиатрическая школа, в частности ученики Жана Мартена Шарко, подробно описали случаи утраты речи у больных истерией при отсутствии органических повреждений. В дальнейшем немецкие и российские психиатры включили мутизм в описание кататонического синдрома при шизофрении.

Значительный вклад в изучение детского мутизма внесли исследования XX века, выделившие элективный (избирательный) мутизм как самостоятельную форму, связанную с тревожностью и социальной адаптацией ребёнка. В отечественной психиатрии проблему разрабатывали в рамках учения о реактивных состояниях и пограничных расстройствах.

¶Классификация

Мутизм классифицируют по происхождению, длительности и особенностям проявления.

¶По происхождению

Психогенный (истерический) — возникает как реакция на психотравмирующую ситуацию, конфликт или испуг. Часто сопровождается демонстративностью и обратимостью.
Кататонический — наблюдается при шизофрении и других психозах, входит в структуру кататонического синдрома наряду со ступором и негативизмом.
Органический — связан с поражением головного мозга: травмами, опухолями, инсультами, энцефалитами.
Депрессивный — развивается на фоне тяжёлой депрессии, когда больной считает себя недостойным речи или лишён побуждений к ней.
Селективный (элективный) — ребёнок говорит в одних ситуациях (например, дома) и молчит в других (в школе, с незнакомыми людьми).

¶По форме

Полный мутизм — полное отсутствие речи.
Частичный — сохранение отдельных слов или звуков.
Перемежающийся — чередование периодов молчания и речи.

¶Причины и механизмы

При психогенном мутизме ведущую роль играют механизмы психологической защиты: речь «отключается» как реакция на непереносимую ситуацию. При кататоническом мутизме в основе лежат нарушения нейродинамики в лобных и подкорковых структурах мозга. Органический мутизм связан с прямым повреждением речевых зон или проводящих путей.

Селективный мутизм чаще встречается у детей 3–8 лет и связан с повышенной тревожностью, застенчивостью, особенностями семейного воспитания и, в ряде случаев, с двуязычием в семье. Мальчики и девочки страдают примерно одинаково, однако у девочек расстройство диагностируется чаще.

¶Диагностика

Диагностика мутизма строится на исключении других причин отсутствия речи. Проводятся:

неврологическое обследование, включая методы нейровизуализации;
проверка слуха и состояния речевого аппарата;
оценка понимания речи, чтения и письма;
психиатрическое и психологическое обследование;
сбор анамнеза, беседа с родственниками.

Важно отличить мутизм от афазии, алалии, тугоухости, аутизма и сознательной симуляции. При селективном мутизме ключевым критерием служит устойчивое молчание в определённых социальных ситуациях при нормальной речи в привычной обстановке.

¶Лечение

Терапия зависит от причины расстройства и носит комплексный характер.

При органическом мутизме лечат основное заболевание.
При психогенном и депрессивном — применяют психотерапию, в тяжёлых случаях медикаментозную поддержку.
При кататоническом — используются нейролептики и электросудорожная терапия по показаниям.
При селективном мутизме эффективны поведенческая терапия, постепенное расширение социальных контактов, работа с семьёй и школой, снижение тревожности.

Прогноз в значительной мере зависит от формы: психогенный и селективный мутизм часто обратимы, органический может иметь стойкий характер.

¶Значение и распространённость

Мутизм — относительно редкое состояние. Селективный мутизм, по разным оценкам, встречается примерно у 0,5–1 % детей. Взрослые формы чаще наблюдаются в структуре психических заболеваний. Явление имеет значение не только для психиатрии и неврологии, но и для педагогики, поскольку отказ от речи у ребёнка напрямую влияет на обучение и социализацию.

¶Интересные факты

Описаны случаи так называемого «мутизма по убеждению», когда человек отказывается говорить в знак протеста, что сближает явление с социальным, а не медицинским феноменом.
В судебной практике временный мутизм иногда используется для симуляции психического расстройства, что требует тщательной экспертной оценки.
Селективный мутизм нередко ошибочно принимают за аутизм или упрямство, что затрудняет своевременную помощь.

Источники: учебники по психиатрии, руководства по детской психиатрии, публикации по селективному мутизму, материалы по неврологии и логопедии.