Несахарный диабет: причины, симптомы и лечение¶
Несахарный диабет — это группа эндокринных заболеваний, основным проявлением которых является неспособность почек удерживать воду, приводящая к выделению большого количества разбавленной мочи (полиурии) и постоянной жажде (полидипсии). В отличие от сахарного диабета, при несахарном диабете уровень глюкозы в крови остаётся в пределах нормы. Заболевание связано с нарушением секреции или действия антидиуретического гормона (вазопрессина) либо с невосприимчивостью почек к нему.
¶Классификация
Несахарный диабет подразделяется на несколько форм в зависимости от механизма развития:
- Центральный (нейрогенный) — обусловлен дефицитом вазопрессина, который синтезируется в гипоталамусе и выделяется гипофизом. Причины включают опухоли головного мозга, нейрохирургические вмешательства, черепно-мозговые травмы, инфекции, аутоиммунные поражения, идиопатические (без выявленной причины) формы.
- Нефрогенный (почечный) — возникает при невосприимчивости почечных канальцев к вазопрессину. Бывает врождённым (мутации генов рецепторов V2 или аквапорина-2) и приобретённым (при заболеваниях почек, приёме лития, амфотерицина В, гиперкальциемии, гипокалиемии).
- Гестационный — развивается во время беременности из-за повышенного распада вазопрессина ферментом плаценты (нефриназой). Обычно проходит самостоятельно после родов.
- Психогенная (первичная полидипсия) — вызвана чрезмерным потреблением жидкости, что подавляет секрецию вазопрессина. Часто связана с психическими расстройствами.
¶Эпидемиология
Несахарный диабет встречается редко: частота составляет примерно 1 случай на 25 000 человек. Центральная форма преобладает над нефрогенной. Заболевание может возникать в любом возрасте, включая детей; центральная форма часто диагностируется в возрасте 10–20 лет.
¶Клинические проявления
Основные симптомы — полиурия и полидипсия. Суточный объём мочи при несахарном диабете обычно превышает 3 литра у взрослых (в тяжёлых случаях — 10–20 литров), при этом моча имеет низкую относительную плотность (1000–1005) и осмолярность (менее 300 мосм/кг). Пациенты испытывают жажду, предпочитая холодную воду, и часто просыпаются ночью для мочеиспускания (никтурия).
При центральной форме симптомы могут развиваться остро (например, после операции на гипофизе) или постепенно. При нефрогенной форме жажда и полиурия часто менее выражены, так как пациенты сознательно ограничивают питьё.
Длительное течение без лечения приводит к обезвоживанию, гипернатриемии, запорам, сухости кожи, снижению слюноотделения, повышению температуры тела, головным болям, раздражительности, снижению памяти и работоспособности. У детей возможны задержка роста и развития.
¶Диагностика
Диагноз основывается на сочетании полиурии, полидипсии и низкой осмолярности мочи при нормальной осмолярности плазмы. Ключевые исследования:
- Определение осмолярности мочи и плазмы крови. При несахарном диабете осмолярность мочи остаётся низкой (<300 мосм/кг) даже при обезвоживании.
- Проба с сухоядением (проба Зиверта). Пациент воздерживается от питья до 8–18 часов под контролем массы тела, осмолярности мочи и плазмы, натрия крови. При несахарном диабете масса тела снижается на 5 % и более, осмолярность мочи остаётся низкой, натрий крови повышается.
- Проба с вазопрессином. После введения синтетического аналога вазопрессина (десмопрессина) при центральной форме осмолярность мочи возрастает более чем на 50 %, при нефрогенной — не изменяется.
- Магнитно-резонансная томография гипоталамо-гипофизарной области — для выявления структурных причин центральной формы.
- Генетическое тестирование — при подозрении на врождённый нефрогенный диабет.
Дифференциальная диагностика проводится с сахарным диабетом (исключение глюкозурии), хронической почечной недостаточностью, гиперкальциемией, гипокалиемией, первичным гиперальдостеронизмом.
¶Лечение
Тактика зависит от формы заболевания.
Центральный несахарный диабет эффективно лечится синтетическим аналогом вазопрессина — десмопрессином (Минирин). Препарат назначается в виде таблеток, назальных спреев или капель. Доза подбирается индивидуально. При опухолевых причинах проводится лечение основного заболевания (хирургическое удаление, лучевая терапия).
Нефрогенный несахарный диабет врождённого типа плохо поддаётся лечению: десмопрессин неэффективен, так как рецепторы почек не восприимчивы к гормону. Применяется низкосолевая диета, тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) в комбинации с амилоридом, индометацин. При генетических формах у детей раннее назначение низкосолевой диеты и тиазидов может замедлить прогрессирование.
Гестационный несахарный диабет обычно лечится десмопрессином, который не проникает через плаценту в значимых количествах.
Психогенная полидипсия требует лечения основного психического расстройства и постепенного ограничения потребления жидкости. Резкое ограничение опасно — при длительной первичной полидипсии резкое снижение питья может вызвать временный нефрогенный несахарный диабет из-за атрофии рецепторов.
¶Прогноз
При адекватной терапии десмопрессином пациенты с центральной формой ведут обычный образ жизни. Нефрогенные формы, особенно врождённые, хуже контролируются и могут приводить к осложнениям со стороны почек. При своевременной диагностике и лечении основного заболевания (например, удалении опухоли) центральный несахарный диабет может регрессировать.
¶История
Впервые несахарный диабет был описан ещё в античной медицине: термин «диабет» происходит от греческого «diabainein» — «проходить сквозь», что отражает симптом обильного выделения мочи. В 1891 году английский врач Эдвард Шафер показал, что экстракт задней доли гипофиза снижает диурез, что привело к открытию антидиуретического гормона в 1950-х годах.
¶Источники
- Государственный формуляр лекарственных средств (десмопрессин)
- Клинические рекомендации Минздрава России «Несахарный диабет»
- Шестакова Ю. В., Мельниченко Г. А. «Несахарный диабет: современные возможности диагностики и лечения» // Проблемы эндокринологии
- Мазнев Н. И. «Эндокринология. Национальное руководство»
- Robertson G. L. «Diabetes Insipidus: Current Diagnosis and Management» // Current Diabetes Reports