NILM в цитологическом мазке¶
NILM (от англ. Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy — «отрицательно в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности») — заключительная формулировка в цитологическом мазке с шейки матки, означающая, что в исследованном материале не обнаружено изменений эпителия, подозрительных на предрак или рак. Термин является частью международной системы Bethesda, принятой для стандартизации описания цитологических мазков.
¶Система Bethesda и место NILM в ней
Система Bethesda была разработана в 1988 году в Национальном институте рака (США) и с тех пор несколько раз пересматривалась (1991, 2001, 2014). Она унифицирует формулировки цитологических заключений, чтобы гинеколог и лаборатория говорили на одном языке. Согласно Bethesda, все результаты мазка делятся на две большие категории:
- NILM — отрицательный результат, клинически значимых изменений нет;
- ASC (Atypical Squamous Cells) — атипичные клетки плоского эпителия;
- LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени;
- HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) — поражение высокой степени;
- SCC — плоскоклеточный рак;
- AGC — атипичные железистые клетки;
- AIS — железистая интраэпителиальная аденокарцинома;
- Carcinoma — злокачественная опухоль.
Формулировка NILM не означает, что мазок «плохой» или «хороший» в бытовом смысле — она лишь констатирует отсутствие клеточных изменений, указывающих на дисплазию или злокачественную трансформацию.
¶Что видит цитолог при NILM
При заключении NILM цитолог описывает клеточный состав мазка: соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток плоского эпителия, наличие цилиндрического эпителия, лейкоцитов, флоры. Важно, что NILM — не «пустое» заключение: оно подразумевает, что клетки имеют нормальные размеры и форму, ядра не увеличены, хроматин не изменён, митозы не выявлены, ядерно-цитоплазматическое соотношение в пределах нормы.
¶Что может быть указано в дополнение к NILM
В бланке цитологического исследования рядом с формулировкой NILM часто присутствуют уточнения:
- Воспалительный тип мазка — повышено количество лейкоцитов, возможны изменения клеток, связанные с воспалением (реактивные, не опухолевые). Само по себе воспаление не отменяет NILM.
- Микрофлора — могут быть указаны кокки, палочки, грибы (например, Candida), ключевые клетки, указывающие на бактериальный вагиноз.
- Лактобациллярный индекс — отражает соотношение полезной флоры и условно-патогенной.
- Реактивные изменения — клетки могут меняться при герпес-инфекции, ВПЧ-инфекции без дисплазии, хламидиозе, трихомониазе, при ношении внутриматочной спирали, после прижигания шейки матки. Эти изменения не являются предраком.
- Атрофический тип мазка — характерен для постменопаузы, связан со снижением эстрогенов.
Ни одно из этих дополнений не превращает NILM в патологическое заключение, но может требовать лечения воспаления или дообследования.
¶Что NILM не означает
Формулировка NILM не исключает наличие вируса папилломы человека. Цитология оценивает изменения клеток, а не сам вирус: инфицирование ВПЧ может существовать годами без каких-либо изменений в мазке. Поэтому при положительном тесте на ВПЧ высокого онкогенного риска при NILM гинеколог может рекомендовать наблюдение или повторное обследование через 12 месяцев.
NILM также не отрицает наличие эрозии (эктопии) шейки матки, полипов цервикального канала, миомы матки и другой гинекологической патологии — эти состояния оцениваются при кольпоскопии и УЗИ, а не цитологически.
¶Что означает NILM при положительном тесте на ВПЧ
Сочетание «ВПЧ положительный + NILM» — распространённая клиническая ситуация. Согласно современным рекомендациям (в том числе российским клиническим рекомендациям акушеров-гинекологов), при таком сочетании обычно рекомендуется:
- Повторный цитологический мазок через 12 месяцев либо
- Кольпоскопия с прицельной биопсией при подозрительных результатах.
Решение зависит от возраста женщины, типа ВПЧ и результатов предыдущих обследований.
¶Рекомендации по сдаче мазка
Для достоверного результата цитологического мазка рекомендуется:
- воздержаться от половых контактов, спринцеваний и вагинальных препаратов за 48 часов до сдачи;
- не сдавать мазок во время менструации;
- не проводить кольпоскопию с обработкой уксусной кислотой непосредственно перед забором материала;
- информировать врача о беременности, приёме гормональных препаратов и перенесённых операциях на шейке матки.
¶Частота скрининга
При нормальном результате (NILM) и отсутствии ВПЧ высокого риска повторный цитологический скрининг, как правило, рекомендуется не чаще одного раза в 3 года для женщин 30–65 лет. В более молодом возрасте цитология обычно начинается с 21 года. Точные интервалы устанавливает лечащий врач с учётом национальных рекомендаций.
¶Историческая справка
До внедрения системы Bethesda в России и СССР использовались классификации по Папаниколау (I–V) и по шкале CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia — цервикальная интраэпителиальная неоплазия). Переход на Bethesda-терминологию произошёл постепенно, и в современных российских лабораториях формулировка NILM используется наряду с традиционными обозначениями.