Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак — это злокачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся из клеток плоского эпителия (кератиноцитов) или клеток, способных к плоскоклеточной дифференцировке. Заболевание относится к группе карцином (раков эпителиального происхождения) и может возникать в различных органах и тканях, где в норме присутствует или может метаплазировать плоский эпителий: кожа, слизистые оболочки полости рта, гортани, пищевода, шейки матки, бронхов, а также в анальном канале и области головы и шеи. Плоскоклеточный рак является одним из наиболее распространённых гистологических типов рака; по данным Всемирной организации здравоохранения, на его долю приходится около 20–25 % всех злокачественных новообразований у человека.

Этиология и факторы риска

Развитие плоскоклеточного рака связано с комплексом экзогенных и эндогенных факторов, вызывающих хроническое повреждение эпителия и мутации в клетках.

Химические и физические канцерогены

• Табакокурение — один из главных факторов риска для плоскоклеточного рака лёгкого, гортани, полости рта и пищевода. Табачный дым содержит более 70 доказанных канцерогенов (полициклические ароматические углеводороды, нитрозамины).
• Алкоголь — особенно в комбинации с курением, значительно повышает риск рака полости рта, глотки и пищевода.
• Профессиональные вредности — воздействие соединений мышьяка, никеля, хрома, асбеста, каменноугольной смолы (например, у рабочих коксохимических производств).
• Ультрафиолетовое излучение — основной фактор риска плоскоклеточного рака кожи. Хроническое воздействие солнечного света (особенно УФ-спектра B) вызывает накопление мутаций в генах-супрессорах опухолевого роста (TP53).
• Ионизирующее излучение — лучевая терапия в анамнезе может приводить к развитию плоскоклеточного рака в облучённой зоне спустя годы.

Вирусные инфекции

• Вирус папилломы человека (ВПЧ) — высокоонкогенные типы (16, 18, 31, 33) являются причиной большинства случаев плоскоклеточного рака шейки матки, а также значительной части раков анального канала, полости рта и ротоглотки. ВПЧ-инфекция вызывает инактивацию белков p53 и pRb.
• Вирус Эпштейна — Барр — ассоциирован с плоскоклеточным раком носоглотки (особенно в эндемичных регионах Юго-Восточной Азии).

Хронические воспалительные заболевания

• Рубцовые изменения — плоскоклеточный рак кожи может развиваться на фоне длительно незаживающих язв, свищей, ожоговых рубцов (так называемый рак Марорея).
• Лейкоплакия и эритроплакия — предраковые заболевания слизистых оболочек полости рта, гортани, пищевода.
• Цирроз печени и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — факторы риска плоскоклеточного рака пищевода.

Генетическая предрасположенность

• Пигментная ксеродерма — аутосомно-рецессивное заболевание, при котором нарушена репарация ДНК, что приводит к крайне высокой частоте плоскоклеточного рака кожи.
• Синдром Ли-Фраумени — мутация гена TP53.

Патогенез и гистология

Плоскоклеточный рак возникает в результате многостадийного процесса канцерогенеза, включающего инициацию (мутация в стволовой клетке эпителия), промоцию (пролиферация мутировавших клеток) и прогрессию (приобретение инвазивных свойств).

Гистологическая картина

При микроскопическом исследовании опухоль представлена тяжами и гнёздами атипичных плоских эпителиоцитов, проникающих через базальную мембрану в подлежащую строму. Ключевой признак — наличие кератинизации (образование роговых жемчужин) и межклеточных мостиков (десмосом). В зависимости от степени дифференцировки выделяют три степени:

• Высокодифференцированный — сохраняет черты нормального плоского эпителия, много кератинизации, митозы редки.
• Умеренно дифференцированный — менее выраженная кератинизация, больше клеточного атипизма.
• Низкодифференцированный — кератинизация отсутствует или минимальна, клетки веретенообразные, высокая митотическая активность; трудно отличим от других сарком.

Молекулярные механизмы

Наиболее частые мутации затрагивают ген TP53 (более 80 % случаев), а также гены CDKN2A (p16), NOTCH1, PIK3CA. При ВПЧ-ассоциированных формах ключевую роль играет экспрессия вирусных онкопротеинов E6 и E7, инактивирующих p53 и pRb.

Классификация

По локализации

• Плоскоклеточный рак кожи — наиболее частый вариант; возникает на открытых участках тела (лицо, уши, кисти). Может метастазировать в регионарные лимфоузлы.
• Плоскоклеточный рак головы и шеи — включает рак полости рта, гортани, глотки, носоглотки, околоносовых пазух.
• Плоскоклеточный рак пищевода — преимущественно поражает верхнюю и среднюю треть пищевода.
• Плоскоклеточный рак лёгкого — составляет около 30 % всех раков лёгкого; чаще центральная локализация (крупные бронхи).
• Плоскоклеточный рак шейки матки — развивается из зоны трансформации эктоцервикса; практически всегда ассоциирован с ВПЧ.
• Плоскоклеточный рак анального канала — редкая форма, связанная с ВПЧ-инфекцией.
• Плоскоклеточный рак мочевого пузыря — составляет менее 5 % случаев рака мочевого пузыря; часто связан с хроническим воспалением (шистосомоз).

По стадии (TNM-классификация)

Международная система TNM (8-е издание, 2017) оценивает:

• T — размер и инвазию первичной опухоли (T1–T4).
• N — поражение регионарных лимфатических узлов (N0–N3).
• M — наличие отдалённых метастазов (M0–M1).

Стадии группируются от I (ранняя) до IV (метастатическая).

Клиническая картина

Симптомы зависят от локализации опухоли.

Кожа

• Плотный узел или бляшка с ороговевающей поверхностью, часто изъязвление.
• Края приподнятые, валикообразные.
• Может кровоточить при травме.
• Часто предшествует актинический кератоз.

Полость рта и гортань

• Длительно незаживающая язва или трещина.
• Боль при глотании (одинофагия), осиплость голоса.
• Ограничение подвижности языка или гортани.

Пищевод

• Прогрессирующая дисфагия (затруднение глотания), сначала твёрдой, затем жидкой пищи.
• Потеря веса, регургитация.

Лёгкое

• Кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди.
• Часто выявляется случайно при рентгенографии.

Шейка матки

• Контактные кровотечения, бели, боли внизу живота.
• На ранних стадиях часто бессимптомно.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования биоптата.

Методы

• Биопсия — забор ткани опухоли (эксцизионная, инцизионная, эндоскопическая).
• Цитологическое исследование — мазки (например, Папаниколау для шейки матки).
• Иммуногистохимия — определение экспрессии цитокератинов (CK5/6, CK14), p63, p40; при ВПЧ-ассоциированных формах — p16.
• Инструментальная диагностика — для оценки распространённости:
• Компьютерная томография (КТ) — для оценки глубины инвазии и метастазов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — лучше визуализирует мягкие ткани.
• ПЭТ/КТ — для выявления отдалённых метастазов.
• Эндоскопия (ларингоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия) — для осмотра и биопсии.

Дифференциальная диагностика

• Доброкачественные поражения: папиллома, кератоакантома, псевдоэпителиоматозная гиперплазия.
• Другие злокачественные опухоли: базальноклеточный рак, аденокарцинома, меланома, лимфома.

Лечение

Выбор метода зависит от локализации, стадии, дифференцировки и общего состояния пациента.

Хирургическое лечение

• Иссечение опухоли — с отступом от края (обычно 5–10 мм для кожи, 1–2 см для слизистых).
• Лимфаденэктомия — удаление регионарных лимфоузлов при наличии метастазов.
• Реконструктивные операции — при обширных дефектах.

Лучевая терапия

• Используется как самостоятельный метод (особенно при раке гортани, пищевода) или в комбинации с хирургией.
• Дистанционная и брахитерапия (внутритканевое облучение).

Химиотерапия

• Применяется при местно-распространённых и метастатических формах.
• Препараты: цисплатин, 5-фторурацил, таксаны, метотрексат.
• Часто комбинируется с лучевой терапией (химиолучевое лечение).

Таргетная и иммунотерапия

• Цетуксимаб — моноклональное антитело к рецептору EGFR (при раке головы и шеи).
• Пембролизумаб и ниволумаб — ингибиторы PD-1 (при метастатическом плоскоклеточном раке кожи и головы и шеи).
• Палифермин — при мукозитах.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии на момент диагностики.

• I стадия (опухоль до 2 см, без метастазов) — 5-летняя выживаемость превышает 90 %.
• II–III стадии — 5-летняя выживаемость 50–70 %.
• IV стадия (отдалённые метастазы) — 5-летняя выживаемость менее 20 %.

Факторы неблагоприятного прогноза: низкая дифференцировка, периневральная инвазия, глубина инвазии более 4 мм (для кожи), наличие метастазов в лимфоузлах.

Профилактика

• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Защита от ультрафиолетового излучения (солнцезащитные кремы, одежда, избегание соляриев).
• Вакцинация против ВПЧ (рекомендуется для девочек и мальчиков в возрасте 9–14 лет).
• Регулярные осмотры у дерматолога, стоматолога, гинеколога.
• Лечение предраковых заболеваний (лейкоплакия, эритроплакия, актинический кератоз).

Интересные факты

• Плоскоклеточный рак кожи — вторая по частоте форма рака кожи после базальноклеточного рака.
• ВПЧ-ассоциированный плоскоклеточный рак ротоглотки имеет лучший прогноз, чем ВПЧ-негативный.
• В России заболеваемость плоскоклеточным раком лёгкого составляет около 10–12 случаев на 100 000 населения в год.
• Первое описание плоскоклеточного рака кожи дал французский хирург Жан-Луи Пети в XVIII веке.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения (WHO). Classification of Tumours of the Skin, 5th ed., 2023.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Squamous Cell Skin Cancer, 2024.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Плоскоклеточный рак кожи», 2023.
• Bray F. et al. Global cancer statistics 2022 // CA: A Cancer Journal for Clinicians. — 2024.
• Stratigos A.J. et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis and treatment of cutaneous squamous cell carcinoma // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. — 2023.