Кольпоскопия как метод диагностики¶

Кольпоскопия — инструментальный метод диагностики в гинекологии, заключающийся в осмотре слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специального оптического прибора — кольпоскопа. Метод позволяет выявить патологические изменения эпителия на ранних стадиях, которые не видны при обычном осмотре, и используется преимущественно для скрининга и уточнения диагноза при подозрении на предраковые и раковые заболевания шейки матки.

¶История и развитие метода

Первая попытка осмотра шейки матки с увеличением была предпринята в 1924 году немецким врачом Гансом Гинзельманом. Он сконструировал прибор, позволявший рассматривать слизистую при увеличении в 10–15 раз, и в 1925 году опубликовал описание методики, которую назвал кольпоскопией. Гинзельман также разработал первую классификацию кольпоскопических картин, которая впоследствии многократно дополнялась.

В 1938 году немецкий гинеколог Вальтер Шиллер предложил пробу с раствором Люголя (йодная проба), которая до сих пор является обязательным этапом расширенной кольпоскопии. В 1950-х годах метод получил широкое распространение в Европе, а в 1960-х — в СССР и США. Современные цифровые кольпоскопы позволяют выводить изображение на экран монитора, сохранять фото- и видеозаписи, что повышает точность диагностики и возможность консультаций с другими специалистами.

¶Показания и противопоказания

Кольпоскопия проводится при наличии следующих показаний:

• отклонения в результатах цитологического мазка (Pap-теста), особенно при выявлении клеток с атипией;
• подозрение на эрозию, лейкоплакию, полипы, эндометриоз шейки матки;
• наличие остроконечных кондилом и других признаков папилломавирусной инфекции;
• жалобы на контактные кровянистые выделения (например, после полового акта);
• контроль эффективности лечения заболеваний шейки матки;
• предоперационное обследование перед гинекологическими операциями.

Противопоказаний к проведению кольпоскопии практически нет. Процедуру не выполняют во время менструации, а также при остром воспалительном процессе во влагалище, так как обильные выделения и отёк слизистой затрудняют визуализацию. В таких случаях исследование откладывают до купирования воспаления.

¶Виды кольпоскопии

Выделяют два основных вида исследования:

1. Простая (обзорная) кольпоскопия — осмотр слизистой без обработки растворами. Позволяет оценить цвет, рельеф, сосудистый рисунок, границы эпителия.
2. Расширенная кольпоскопия — осмотр после обработки шейки матки 3–5% раствором уксусной кислоты, а затем раствором Люголя. Под воздействием уксусной кислоты патологический эпителий набухает и приобретает беловатый оттенок (ацетобелый эпителий), что делает его чётко видимым. Йодная проба основана на содержании гликогена: нормальный многослойный плоский эпителий окрашивается в тёмно-коричневый цвет, а атипичные и незрелые клетки остаются неокрашенными (йоднегативные зоны).

¶Методика проведения

Процедура проводится на гинекологическом кресле. Во влагалище вводят зеркала, устанавливают кольпоскоп на расстоянии 15–25 см от шейки матки. Врач последовательно осматривает слизистую при увеличении от 6 до 40 крат, при необходимости используя зелёный светофильтр для лучшей визуализации сосудов. При расширенной кольпоскопии на шейку матки наносят растворы с помощью ватного тампона. При выявлении подозрительных участков врач может провести прицельную биопсию — взятие небольшого фрагмента ткани из наиболее изменённой зоны для последующего гистологического исследования.

Процедура длится в среднем 15–30 минут, не требует анестезии и практически безболезненна. После обработки уксусной кислотой возможно кратковременное ощущение жжения.

¶Кольпоскопическая картина и классификация

Кольпоскопическая картина описывает состояние эпителия, сосудов и желез. Нормальная слизистая оболочка влагалищной части шейки матки представлена многослойным плоским эпителием, имеющим гладкую розовую поверхность. Цилиндрический эпителий цервикального канала выглядит как красноватая бархатистая зона вокруг наружного зева.

Патологические изменения включают:

• Ацетобелый эпителий — участки, белеющие после обработки уксусной кислотой;
• Пунктация и мозаика — изменения сосудистого рисунка, характерные для дисплазии;
• Атипичные сосуды — извитые, неравномерно расширенные капилляры, указывающие на возможную инвазию;
• Лейкоплакия — белые бляшки на поверхности эпителия;
• Зона трансформации — область стыка плоского и цилиндрического эпителия, наиболее частая локализация предраковых изменений.

В 2003 году в Барселоне была принята международная терминология кольпоскопических картин, согласованная с классификацией ВОЗ. Согласно ей, результаты кольпоскопии делятся на нормальные, аномальные (с разделением на малую и большую степень поражения) и неспецифические.

¶Диагностическое значение и ограничения

Кольпоскопия является обязательным компонентом диагностики рака шейки матки наряду с цитологическим исследованием и тестом на вирус папилломы человека. Чувствительность метода в выявлении интраэпителиальных поражений достигает 80–90%, однако точность зависит от квалификации врача и качества аппаратуры. Метод не позволяет оценить состояние эпителия внутри цервикального канала, поэтому при подозрении на патологию там требуется дополнительное выскабливание или биопсия канала.

Ограничением метода является его субъективность: интерпретация кольпоскопической картины может различаться у разных специалистов. Для повышения объективности в современной практике применяются цифровые кольпоскопы с программным анализом изображения, а также видеокольпоскопия, позволяющая фиксировать изображение в динамике.

¶Осложнения и безопасность

Кольпоскопия относится к безопасным процедурам. После биопсии возможны незначительные кровянистые выделения в течение 2–3 дней. Крайне редко возникают воспалительные реакции или кровотечение из места биопсии. Процедура не влияет на репродуктивную функцию и может проводиться во время беременности при наличии строгих показаний (например, подозрение на инвазивный рак), однако в этом случае объём исследования ограничивают из-за физиологических изменений слизистой.

¶Источники

• Прилепская В. Н. «Кольпоскопия: практическое руководство». Москва, 2006.
• Роговская С. И. «Практическая кольпоскопия». Москва, 2016.
• Клинические рекомендации Минздрава России «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки», 2020.
• «Кольпоскопия: современные подходы к диагностике и лечению» под ред. В. Н. Серова, 2019.