Скрининг

Скрининг — это стратегия в организации здравоохранения, направленная на активное выявление заболеваний или предрасположенности к ним у лиц, которые считаются здоровыми и не обращались за медицинской помощью по поводу данных симптомов. Основная цель скрининга — снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности за счёт ранней диагностики и своевременного лечения. Скрининг не является диагностическим методом в строгом смысле, а представляет собой первый этап отбора, после которого лица с положительным или сомнительным результатом направляются на дополнительные, более точные исследования для подтверждения или опровержения диагноза.

История развития скрининга

Идея профилактического обследования больших групп населения возникла в конце XIX — начале XX века. Первоначально она была связана с выявлением инфекционных заболеваний, представляющих эпидемиологическую опасность. Массовые осмотры школьников и рабочих проводились для обнаружения туберкулёза, сифилиса и других инфекций.

Современное понимание скрининга как инструмента борьбы с неинфекционными заболеваниями сформировалось в середине XX века. В 1940-х годах в США и Великобритании начали внедрять флюорографию для массового выявления туберкулёза лёгких. В 1960-х годах широкое распространение получил цитологический скрининг рака шейки матки (мазок по Папаниколау, или ПАП-тест).

Ключевым этапом стала публикация в 1968 году критериев Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для проведения скрининга, разработанных Дж. Уилсоном и Г. Юнгнером. Эти критерии до сих пор остаются основой для оценки целесообразности внедрения любой скрининговой программы.

В России массовые профилактические осмотры имеют давнюю традицию, восходящую к советской системе диспансеризации. С 2013 года в стране проводится всеобщая диспансеризация определённых возрастных групп населения, которая по своей сути является формой скрининга.

Критерии эффективности скрининга (Критерии Уилсона — Юнгнера)

Не любое обследование здоровых людей может считаться эффективным скринингом. Для оправданности скрининговой программы необходимо соблюдение ряда принципов:

1. Заболевание должно представлять значимую проблему для здравоохранения (высокая распространённость, тяжёлое течение, большой социально-экономический ущерб).
2. Должно быть доступно эффективное лечение для выявленного на ранней стадии заболевания. Скрининг бесполезен, если болезнь неизлечима или лечение на ранней стадии не улучшает прогноз.
3. Должны существовать ресурсы для диагностики и лечения всех выявленных случаев.
4. Заболевание должно иметь распознаваемую латентную (скрытую) стадию или раннюю симптоматическую стадию.
5. Должен существовать подходящий скрининговый тест — простой, безопасный, недорогой, приемлемый для населения.
6. Тест должен быть валидным (обладать высокой чувствительностью и специфичностью).
7. Естественное течение заболевания должно быть изучено, включая его развитие от латентной стадии до клинических проявлений.
8. Должна быть согласованная политика относительно того, кого считать пациентами и как их лечить.
9. Затраты на скрининг (включая диагностику и лечение) должны быть экономически сбалансированы с общими расходами на здравоохранение.
10. Скрининг должен проводиться непрерывно, а не разово, так как природа большинства хронических заболеваний требует регулярного повторения.

Виды скрининга

Скрининг классифицируется по различным признакам.

По охвату населения

• Массовый (популяционный) скрининг: проводится среди всего населения определённой возрастной или половой группы независимо от факторов риска. Пример: скрининг новорождённых на наследственные заболевания (фенилкетонурия, муковисцидоз, врождённый гипотиреоз).
• Селективный (целевой) скрининг: проводится в группах повышенного риска. Пример: маммография у женщин с отягощённым семейным анамнезом по раку молочной железы.

По методу исследования

• Инструментальный: флюорография, маммография, колоноскопия, УЗИ.
• Лабораторный: анализ крови на ПСА (простат-специфический антиген), кала на скрытую кровь, мазок на онкоцитологию.
• Генетический: выявление мутаций, предрасполагающих к развитию заболеваний (например, BRCA1/BRCA2).

По этапу жизни

• Пренатальный скрининг: проводится во время беременности для выявления риска хромосомных аномалий (синдром Дауна, Эдвардса, Патау) и пороков развития плода. Включает УЗИ и биохимический анализ крови матери.
• Неонатальный скрининг: проводится в первые дни жизни ребёнка. В России с 2023 года расширен до 36 наследственных заболеваний.
• Скрининг взрослых: включает диспансеризацию, профилактические осмотры на рабочем месте.

Основные скрининговые программы в мире и России

Онкологический скрининг

Наиболее развитая область скрининга. Доказано, что некоторые виды рака можно выявить на ранней стадии, что значительно улучшает прогноз.

• Рак шейки матки: ПАП-тест и тест на ВПЧ (вирус папилломы человека). Рекомендуется женщинам с 21–25 лет каждые 3–5 лет.
• Рак молочной железы: маммография. В России — для женщин 40–75 лет раз в 2 года в рамках диспансеризации.
• Колоректальный рак (рак толстой кишки): анализ кала на скрытую кровь (иммунохимический метод) и колоноскопия. В России — для лиц 40–75 лет раз в 2 года.
• Рак предстательной железы: анализ крови на ПСА. Рекомендации по возрасту и частоте различаются; скрининг часто является селективным.
• Рак лёгкого: низкодозная компьютерная томография (НДКТ). Рекомендуется для длительно курящих людей старше 50–55 лет.

Кардиоваскулярный скрининг

Направлен на выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, дислипидемия, сахарный диабет). Включает измерение артериального давления, определение уровня холестерина и глюкозы в крови, расчёт сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE.

Скрининг новорождённых

С 2023 года в России проводится расширенный неонатальный скрининг на 36 заболеваний, включая спинальную мышечную атрофию (СМА), первичные иммунодефициты и наследственные болезни обмена веществ. Исследование проводится путём взятия нескольких капель крови из пятки новорождённого на 1–2-й день жизни.

Оценка эффективности скрининга: риски и ограничения

Скрининг, несмотря на очевидные преимущества, сопряжён с рядом проблем, которые необходимо учитывать.

Ложноотрицательные результаты: тест показывает отсутствие болезни, когда она на самом деле есть. Это создаёт ложное чувство безопасности и может отсрочить диагностику.

Ложноположительные результаты: тест показывает наличие болезни, когда её нет. Это приводит к ненужному стрессу для пациента, дополнительным, часто инвазивным и дорогостоящим диагностическим процедурам (биопсия, повторные осмотры).

Гипердиагностика: выявление заболевания, которое никогда бы не проявилось клинически и не привело бы к смерти пациента в течение его жизни. Особенно актуально для некоторых видов рака (например, рака предстательной железы или щитовидной железы). Гипердиагностика ведёт к ненужному лечению, которое может быть токсичным и снижать качество жизни.

Лучевая нагрузка: некоторые методы скрининга (маммография, КТ) связаны с ионизирующим излучением, что при частом проведении может само по себе повышать риск рака.

Экономическая эффективность: скрининговые программы требуют значительных финансовых вложений, которые должны быть оправданы снижением затрат на лечение запущенных форм заболеваний.

Современные тенденции и персонализированный скрининг

Традиционный подход «один размер для всех» постепенно уступает место персонализированному скринингу. Он учитывает индивидуальные факторы риска человека: возраст, пол, генетическую предрасположенность, образ жизни, семейный анамнез. Развитие технологий секвенирования ДНК позволяет выявлять полигенные риски и проводить более точную стратификацию.

Внедряются новые методы, такие как жидкостная биопсия (анализ крови на циркулирующую опухолевую ДНК) для раннего выявления сразу нескольких видов рака (мультираковый скрининг). Однако большинство этих методов пока находятся на стадии клинических исследований и не рекомендованы для массового применения.

В России продолжается совершенствование системы диспансеризации, которая включает в себя элементы как скрининга, так и профилактического консультирования. С 2024 года введён новый порядок проведения профилактических осмотров, направленный на повышение охвата населения.

Источники

1. Wilson J.M.G., Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO, 1968.
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 апреля 2022 г. № 274н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"» (в части пренатального скрининга).
4. Постановление Правительства РФ от 21 декабря 2022 г. № 2360 «О проведении в 2023–2025 годах расширенного неонатального скрининга».
5. Клинические рекомендации Минздрава России по скринингу рака шейки матки, рака молочной железы, колоректального рака (разные годы).
6. Международное агентство по изучению рака (IARC). Handbooks of Cancer Prevention.