Ночной кошмар: причины и значение¶

Ночной кошмар — это яркое, эмоционально насыщенное сновидение устрашающего содержания, которое вызывает у спящего чувство страха, тревоги или ужаса и, как правило, приводит к пробуждению. В отличие от обычных снов, кошмары отличаются высокой степенью реалистичности и способны надолго нарушить психоэмоциональное состояние человека после пробуждения. В Международной классификации болезней (МКБ-11) ночные кошмары относятся к расстройствам сна, связанным с нарушением цикла «сон — бодрствование».

¶История изучения

Феномен ночных кошмаров известен с древнейших времён. В античной культуре их считали проявлением вмешательства демонов или божеств. Древнегреческое слово ephialtes обозначало и демона удушья, и само состояние ужаса во сне. В средневековой Европе кошмары приписывали действию ведьм или дьявола, что нашло отражение в народных поверьях о «ночной ведьме» или «маре», которая «давит» на грудь спящего.

Научное изучение началось в XIX веке. Зигмунд Фрейд в работе «Толкование сновидений» (1900) рассматривал кошмары как проявление подавленных бессознательных желаний, в первую очередь связанных с травматическими переживаниями. Его ученик Эрнест Джонс в 1931 году опубликовал монографию «О кошмаре», где связал это явление с психосексуальным развитием. Современная сомнология рассматривает кошмары преимущественно с позиций нейрофизиологии и психологии стресса.

¶Клиническая картина и отличие от других расстройств

Ночной кошмар следует отличать от ночных страхов (pavor nocturnus). При ночных страхах, которые чаще встречаются у детей, человек просыпается в состоянии сильного возбуждения, часто с криком, но при этом не помнит содержания сновидения и не полностью осознаёт происходящее. Кошмар же, напротив, характеризуется чётким запоминанием сюжета сна после пробуждения.

Типичный эпизод кошмара развивается во время фазы быстрого сна (REM-фазы), которая преимущественно приходится на вторую половину ночи. Сновидение отличается сложным, развёрнутым сюжетом, в котором спящий ощущает угрозу жизни, безопасности или самооценке. Пробуждение обычно наступает в момент кульминации, и человек быстро приходит в полное сознание, испытывая при этом выраженную тревогу, учащённое сердцебиение и потливость.

¶Распространённость и возрастные особенности

Эпизодические кошмары встречаются у значительной части населения. По данным исследований, до 50 % детей в возрасте от 3 до 12 лет переживают кошмары хотя бы изредка. У взрослых регулярные кошмары (один и более раз в неделю) наблюдаются у 2–5 % населения, а эпизодические — у 30–50 %. У женщин кошмары диагностируются несколько чаще, чем у мужчин.

Пик частоты кошмаров у детей приходится на возраст 6–10 лет, после чего их количество обычно снижается. У взрослых повышение частоты кошмаров нередко связано с психологическими нагрузками, нарушениями режима сна или приёмом некоторых лекарственных препаратов.

¶Причины возникновения

Этиология ночных кошмаров многофакторна. Выделяют несколько групп причин:

• Психологические: острый или хронический стресс, тревожные расстройства, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). У ветеранов боевых действий и жертв насилия кошмары, повторяющие травматическое событие, являются одним из ключевых симптомов ПТСР.
• Физиологические: лихорадка, нарушения дыхания во сне (например, апноэ), синдром беспокойных ног, гормональные изменения (беременность, менопауза).
• Фармакологические: приём или резкая отмена некоторых препаратов — антидепрессантов, бета-блокаторов, средств от болезни Паркинсона; злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами.
• Нарушения режима сна: хроническое недосыпание, сменная работа, резкая смена часовых поясов.

¶Механизмы возникновения

Современная нейробиология связывает кошмары с гиперактивностью лимбической системы, в частности миндалевидного тела, которое отвечает за обработку эмоций страха. В норме во время REM-сна префронтальная кора, регулирующая логическое мышление и контроль эмоций, снижает свою активность. При склонности к кошмарам наблюдается недостаточное торможение эмоциональных центров, что приводит к генерации интенсивных негативных образов без участия рационального контроля.

Исследования с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показывают, что у людей с частыми кошмарами во время сна наблюдается повышенная активация областей мозга, связанных с угрозой и страхом, при сниженной активности зон, ответственных за распознавание нереальности происходящего.

¶Влияние на качество жизни

Регулярные ночные кошмары могут существенно ухудшать качество жизни. Помимо непосредственного дистресса, они приводят к:

• страху перед засыпанием и избеганию сна;
• хронической дневной сонливости и снижению работоспособности;
• повышенной раздражительности и снижению концентрации внимания;
• усугублению течения депрессии и тревожных расстройств;
• развитию вторичной бессонницы.

У детей частые кошмары могут сопровождаться нежеланием ложиться спать, капризностью и снижением успеваемости в школе.

¶Диагностика и лечение

Диагноз «расстройство в виде ночных кошмаров» устанавливается, когда эпизоды происходят часто (обычно не реже одного раза в неделю) и причиняют клинически значимый дистресс или нарушение функционирования. Диагностика основывается на жалобах пациента, анализе анамнеза и данных дневника сна. В сложных случаях проводится полисомнография — исследование сна в лабораторных условиях.

¶Психотерапевтические методы

Основным методом лечения является терапия репетицией образов (Image Rehearsal Therapy, IRT). Пациента просят вспомнить содержание кошмара в дневное время, а затем сознательно изменить его сюжет на нейтральный или позитивный, после чего регулярно «проигрывать» новый сценарий в воображении. Эффективность IRT подтверждена рандомизированными клиническими исследованиями: у большинства пациентов частота кошмаров снижается вдвое и более.

При ПТСР-ассоциированных кошмарах применяются также когнитивно-поведенческая терапия и методы десенсибилизации и переработки движениями глаз (EMDR).

¶Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия назначается при неэффективности психотерапии или в тяжёлых случаях. Препаратом первой линии в ряде стран является празозин — альфа-адреноблокатор, который снижает активность норадренергической системы и уменьшает частоту и интенсивность кошмаров у пациентов с ПТСР. Также применяются некоторые антидепрессанты (например, тразодон) и антипсихотические средства в низких дозах, однако их эффективность изучена в меньшей степени.

¶Гигиена сна

Важным компонентом лечения является нормализация гигиены сна: соблюдение режима, отказ от алкоголя и кофеина во второй половине дня, создание комфортной обстановки в спальне, исключение просмотра пугающего контента перед сном.

¶Ночные кошмары в культуре

Образ кошмара широко представлен в искусстве. Одним из самых известных произведений является картина Генриха Фюссли «Ночной кошмар» (1781), на которой изображена спящая женщина с демоном, сидящим у неё на груди. В литературе кошмары описываются в произведениях Эдгара Аллана По, Николая Гоголя и Франца Кафки. В кинематографе тема кошмаров обыгрывается в фильмах ужасов, например в серии фильмов «Кошмар на улице Вязов» (1984–2010), где сверхъестественный убийца проникает в сны своих жертв.

В русской народной культуре близким к кошмару явлением считалась «кикимора» — дух, который, по поверьям, по ночам пугал людей и «давил» спящих.