ОМС — медицинский страховой полис¶
ОМС (обязательное медицинское страхование) — форма социальной защиты прав граждан на получение медицинской помощи, реализуемая через страховой механизм финансирования здравоохранения. Документом, подтверждающим право застрахованного на бесплатную медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования, является полис ОМС (единый образец). Полис выдаётся страховой медицинской организацией (СМО) и действует на всей территории Российской Федерации.
¶Правовая основа
Система ОМС в России была введена в 1991 году (Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 года). В 2010 году вступил в силу Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (от 29 ноября 2010 года), который действует и поныне и регулирует все основные аспекты системы: права застрахованных, полномочия СМО, организацию страхового фонда.
С 1 января 2011 года введён единый образец полиса ОМС на всей территории РФ. До этого момента полисы имели региональные различия.
¶Виды полисов ОМС
Существует три вида полисов, различающихся формой и сроком действия:
| Вид полиса | Описание | Срок действия |
|---|---|---|
| Временное свидетельство | Выдаётся в день обращения гражданина в СМО как подтверждение факта заключения договора ОМС, пока изготавливается основной полис | До выдачи постоянного полиса (обычно 30 рабочих дней) |
| Бумажный полис | Бланк строгой отчётности с фотографией и личными данными застрахованного | Бессрочный |
| Электронный полис (ЭПОЛС) | Пластиковая карта с чипом, содержащая личные данные застрахованного | Бессрочный |
Электронный полис и бумажный полис имеют равную юридическую силу. Страховые медицинские организации обязаны выдавать любой из двух видов по выбору гражданина.
¶Кто имеет право на полис ОМС
Полис ОМС выдаётся следующим категориям граждан:
- гражданам РФ;
- иностранным гражданам, проживающим в РФ на основании вида на жительство;
- лицам без гражданства, проживающим в РФ;
- гражданам стран — участников ЕАЭС, работающим по трудовому договору с российскими работодателями (с 2021 года полис выдаётся на срок действия трудового договора, но не менее 3 месяцев);
- гражданам других государств, работающим по патенту;
- детям, рождённым на территории РФ, если хотя бы один из родителей имеет полис ОМС.
Новорождённым детям полис оформляется по месту жительства одного из родителей; до получения полиса ребёнок пользуется полисом матери.
¶Как получить полис
Для получения полиса ОМС необходимо обратиться в любую страховую медицинскую организацию, имеющую соответствующую лицензию, и подать заявление. Пакет документов включает:
- паспорт (для детей до 14 лет — свидетельство о рождении);
- СНИЛС (при наличии);
- документ, подтверждающий право на полис (для иностранных граждан — вид на жительство, патент, трудовой договор и т. д.).
Полис ОМС можно получить не только по месту регистрации, но и в любом регионе РФ. При смене места жительства застрахованный вправе выбрать новую СМО.
¶Что покрывает полис ОМС
Полис даёт право на бесплатную медицинскую помощь в объёмах, установленных базовой программой ОМС, утверждаемой правительством РФ ежегодно. Базовая программа включает:
- первичную медико-санитарную помощь (в том числе неотложную);
- специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь;
- паллиативную медицинскую помощь;
- медицинскую реабилитацию.
Дополнительно к базовой программе субъекты РФ формируют региональные программы ОМС, которые могут расширять перечень услуг.
¶Права застрахованного
Застрахованный вправе:
- получать медицинскую помощь на всей территории РФ при наступлении страхового случая;
- самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию;
- требовать от СМО и медицинской организации защиты своих прав;
- получать содействие в выборе медицинской организации и врача;
- обжаловать действия (бездействие) СМО, медицинских организаций, их должностных лиц.
¶Страховые медицинские организации
Страховая медицинская организация (СМО) — коммерческая организация, заключившая договор с территориальным фондом ОМС и осуществляющая защиту прав застрахованных. В России действует несколько десятков СМО, крупнейшие из которых — «СОГАЗ-Медицина», «АльфаСтрахование-ОМС», «РЕСО-Медицина», «Ингосстрах-Медицина», «МСК». СМО контролирует объёмы и качество оказанной помощи, оплачивает медицинским организациям услуги по тарифам, согласованным с фондом ОМС, и рассматривает жалобы застрахованных.
¶Финансирование
Источником средств фонда ОМС являются страховые взносы работодателей (с 2023 года — единый социальный налог, включающий взносы на ОМС), средства федерального бюджета и региональных бюджетов, иные поступления. Страховые взносы на ОМС с 2023 года составляют 1,5 % от начислений работникам (сверх ЕСН). Средства фонда ОМС являются целевыми и не могут быть изъяты или уменьшены.
¶История перехода на электронный полис
В 2014 году в России начался переход на электронные полисы ОМС. К 2016 году новые полисы стали выдаваться преимущественно в виде пластиковых карт. Бумажные полисы старого образца, выданные до 2011 года, подлежали замене; срок их действия был ограничен 31 декабря 2019 года, после чего они утратили силу.