Осложнённое горе: признаки и диагностика¶

Осложнённое горе — это затяжное и интенсивное переживание утраты, при котором естественный процесс скорби не завершается в течение длительного времени, а симптомы острого горя сохраняются и усиливаются, нарушая повседневное функционирование человека. В международных классификациях болезней данное состояние выделено в отдельную нозологическую единицу: в МКБ-11 оно обозначено как «пролонгированное расстройство горя» (код 6B42), а в DSM-5 — как «расстройство продолжительного горя» (Prolonged Grief Disorder). Ключевое отличие от нормальной скорби — не столько длительность, сколько качественная выраженность симптомов и их дезадаптивный характер.

¶Признаки осложнённого горя

Клиническая картина включает несколько устойчивых групп симптомов, которые наблюдаются большую часть времени на протяжении как минимум 6–12 месяцев после утраты (в зависимости от возрастной группы и диагностических критериев).

¶Эмоциональные и когнитивные симптомы

• Интенсивная тоска и боль по умершему, которые не ослабевают со временем, а воспринимаются как «свежие» даже спустя годы.
• Навязчивые мысли и образы об умершем, а также о обстоятельствах смерти (особенно при травматичных, внезапных утратах).
• Чувство опустошённости и бессмысленности жизни, потеря целей и интересов, которые ранее были значимы.
• Эмоциональное онемение — неспособность испытывать положительные эмоции, отстранённость от других людей.
• Чувство вины (включая «вину выжившего»), самообвинения в том, что утрату можно было предотвратить.
• Горечь и злость по отношению к умершему, к себе, к окружающим или к «несправедливому миру».

¶Поведенческие симптомы

• Избегание любых напоминаний об утрате (мест, людей, предметов) или, наоборот, патологическое стремление к ним (например, постоянное посещение кладбища, хранение вещей умершего в неизменном виде как «святыни»).
• Поисковое поведение — бессознательные или сознательные попытки «найти» умершего, ожидание его появления в привычных местах.
• Социальная изоляция — разрыв или резкое сокращение социальных контактов, отказ от поддержки.
• Соматические жалобы — хроническая усталость, нарушения сна (инсомния или гиперсомния), снижение аппетита, психосоматические боли.

¶Критерий нарушения функционирования

Главный диагностический маркер — стойкое нарушение социальной, профессиональной или иной важной сферы жизнедеятельности. Человек не может вернуться к работе, учёбе, ухаживать за собой или детьми, строить новые отношения. Скорбь становится «центром личности», вытесняя все остальные аспекты жизни.

¶Диагностика

Диагностика осложнённого горя проводится психиатром или клиническим психологом на основе структурированного клинического интервью. В России используется МКБ-10 (где состояние кодируется как F43.8 — «Другие реакции на тяжёлый стресс»), однако с 2022 года в практику постепенно внедряются критерии МКБ-11.

¶Диагностические критерии (по МКБ-11)

1. Утрата близкого человека (партнёра, родителя, ребёнка, другого значимого лица) не менее 6 месяцев назад.
2. Наличие одного из двух ключевых симптомов: тоска по умершему или поглощённость мыслями об умершем.
3. Наличие дополнительных симптомов (не менее трёх): отрицание утраты, сильная эмоциональная боль, чувство утраты части себя, гнев, чувство вины, трудности принятия реальности утраты, избегание напоминаний, неспособность доверять другим, эмоциональное оцепенение.
4. Симптомы вызывают значительный дистресс и нарушение функционирования.
5. Симптомы не объясняются другими психическими расстройствами (например, депрессией или ПТСР), хотя возможна коморбидность.

¶Дифференциальная диагностика

Осложнённое горе необходимо отличать от:

• Нормальной скорби — при которой, даже будучи интенсивной, она постепенно убывает, а человек сохраняет способность к адаптации и положительным переживаниям.
• Большого депрессивного расстройства — при котором тоска не связана конкретно с утратой, а генерализована; при депрессии чаще выражены ангедония и суицидальные мысли.
• Посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) — возникает при травматической смерти (насилие, катастрофа), ведущими являются симптомы вторжения (флешбэки) и гиперактивации, а не тоска по умершему.

¶Шкалы и опросники

Для скрининга используются стандартизированные инструменты: «Инвентаризация осложнённого горя» (ICG, разработана К. Шихом и коллегами в 1995 году), «Шкала пролонгированного горя-13» (PG-13), а также опросники на основе критериев DSM-5. В российской практике применяются адаптированные версии этих методик, однако их использование требует квалификации специалиста.

¶Факторы риска и прогноз

К факторам, повышающим вероятность развития осложнённого горя, относятся: внезапная или насильственная смерть близкого, потеря ребёнка, амбивалентные (противоречивые) отношения с умершим, наличие в анамнезе психических расстройств, отсутствие социальной поддержки, а также личностные особенности (высокая тревожность, зависимость). Без лечения состояние может переходить в хроническую форму, приводить к развитию депрессии, злоупотреблению психоактивными веществами, суицидальному поведению и соматическим заболеваниям.

При своевременном обращении к специалисту прогноз благоприятный: эффективными признаны когнитивно-поведенческая терапия (включая техники экспозиции и когнитивной реструктуризации), а также краткосрочная динамическая психотерапия. Фармакотерапия (антидепрессанты) применяется ограниченно, преимущественно при выраженной коморбидной депрессии.

¶Источники

• Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), раздел «Пролонгированное расстройство горя».
• Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам DSM-5, раздел «Расстройство продолжительного горя».
• Ших К. и соавт. «Инвентаризация осложнённого горя» (ICG), 1995.
• Прашант К., Лихтенберг П., Маурер К. «Психотерапия осложнённого горя: обзор методов», 2019.