Ангедония

Ангедония — это клинический симптом, характеризующийся снижением или полной утратой способности испытывать удовольствие, радость и интерес к деятельности, которая ранее воспринималась как приятная или значимая. В отличие от обычной усталости или временной апатии, ангедония носит стойкий характер и является одним из ключевых диагностических критериев депрессивных расстройств, а также встречается при шизофрении, посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) и некоторых других психических заболеваниях. Термин происходит от греческих слов «an-» (отрицание) и «hedone» (удовольствие).

История изучения

Впервые термин «ангедония» был введён в медицинскую литературу в 1896 году французским психологом и психиатром Теодюлем Рибо, который описал её как «потерю способности испытывать удовольствие» у пациентов с неврозами и психозами. В начале XX века концепция была развита в рамках психоанализа, где ангедония рассматривалась как следствие подавления либидо. Однако систематическое научное изучение симптома началось только во второй половине XX века, с развитием психофармакологии и нейровизуализации.

В 1970-х годах американский психиатр Роберт Спитцер включил ангедонию в диагностические критерии большого депрессивного расстройства в третьем издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III). В современной психиатрии ангедония рассматривается как один из двух обязательных симптомов депрессии (наряду с подавленным настроением), а также как негативный симптом шизофрении.

Классификация

В зависимости от сферы проявления и механизмов развития выделяют несколько основных типов ангедонии.

Социальная ангедония

Характеризуется снижением интереса к социальным взаимодействиям, общению с другими людьми, участию в групповых мероприятиях. Пациент перестаёт получать удовольствие от дружеских встреч, семейных праздников, романтических отношений. Социальная ангедония часто наблюдается при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра, а также при депрессии.

Физическая ангедония

Проявляется утратой способности испытывать удовольствие от физических ощущений: еды, секса, тактильных контактов, физической активности, музыки, природных явлений. При этом человек может сохранять когнитивную оценку того, что данное действие должно быть приятным, но не испытывать соответствующих эмоций.

Антиципаторная ангедония

Связана с неспособностью предвкушать удовольствие от будущих событий. Пациент не испытывает радости от планирования отпуска, встречи с близкими или получения награды. Этот тип ангедонии особенно характерен для депрессии и может приводить к снижению мотивации и инициативы.

Консуматорная ангедония

Означает неспособность испытывать удовольствие в момент совершения действия или получения награды. Человек может заниматься любимым хобби, но не получать от этого эмоционального отклика. Этот тип чаще встречается при шизофрении и некоторых формах зависимости.

Механизмы развития

Нейробиологические основы ангедонии связаны с нарушениями в работе системы вознаграждения мозга, ключевым компонентом которой является мезолимбический дофаминовый путь. В норме дофамин, выделяющийся в прилежащем ядре (nucleus accumbens), вызывает чувство удовольствия и подкрепляет поведение, направленное на получение награды.

При ангедонии наблюдается снижение активности дофаминовых нейронов в вентральной области покрышки (VTA) и уменьшение высвобождения дофамина в прилежащем ядре. Кроме того, в патогенезе участвуют нарушения в работе других нейромедиаторов: серотонина, норадреналина, опиоидных пептидов и глутамата. Исследования с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показывают, что у пациентов с ангедонией снижена активация вентрального стриатума и орбитофронтальной коры в ответ на стимулы, связанные с вознаграждением.

На психологическом уровне ангедония может быть связана с когнитивными искажениями, такими как негативное прогнозирование будущего (человек не ожидает удовольствия от деятельности) и ангедонические убеждения (убеждённость в том, что ничто не может принести радость).

Клиническое значение

Ангедония является одним из центральных симптомов большого депрессивного расстройства. Согласно диагностическим критериям DSM-5 и МКБ-11, для постановки диагноза депрессии необходимо наличие либо подавленного настроения, либо ангедонии в течение не менее двух недель. При депрессии ангедония часто сочетается с потерей энергии, снижением мотивации, нарушениями сна и аппетита.

При шизофрении ангедония относится к негативным симптомам, которые трудно поддаются лечению и существенно снижают качество жизни пациентов. В отличие от депрессивной ангедонии, при шизофрении она может быть более стабильной и менее связанной с острыми психотическими эпизодами.

Ангедония также наблюдается при:

• посттравматическом стрессовом расстройстве;
• расстройствах пищевого поведения (особенно при нервной анорексии);
• болезни Паркинсона;
• зависимости от психоактивных веществ (в период абстиненции);
• некоторых соматических заболеваниях, сопровождающихся хронической болью.

Диагностика

Диагностика ангедонии основывается на клиническом интервью и использовании стандартизированных шкал. Наиболее распространённые инструменты:

• Шкала оценки ангедонии Снайта-Гамильтона (SHAPS) — опросник из 14 пунктов, оценивающий способность испытывать удовольствие в различных сферах.
• Шкала ангедонии Чапмена (Chapman’s Physical Anhedonia Scale) — специализированный тест для выявления физической ангедонии.
• Шкала социальной ангедонии (Revised Social Anhedonia Scale) — используется для оценки социальной ангедонии.

Врач-психиатр также проводит дифференциальную диагностику, чтобы отличить ангедонию от апатии (отсутствия мотивации без потери способности испытывать удовольствие), когнитивных нарушений и побочных эффектов лекарственных препаратов.

Лечение и коррекция

Терапия ангедонии направлена на лечение основного заболевания, в рамках которого она возникла.

Фармакотерапия

При депрессивной ангедонии наиболее эффективными считаются антидепрессанты, воздействующие на дофаминовую систему: ингибиторы обратного захвата дофамина и норадреналина (бупропион), а также некоторые ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут быть менее эффективны в отношении ангедонии, хотя они хорошо работают при других симптомах депрессии. При шизофрении для коррекции негативных симптомов, включая ангедонию, применяются атипичные антипсихотики, такие как амисульприд и клозапин.

Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) помогает пациентам выявлять и оспаривать ангедонические убеждения, а также постепенно возобновлять деятельность, которая ранее приносила удовольствие. Используются методы поведенческой активации, при которых пациент планирует и выполняет приятные занятия, даже если не испытывает от них удовольствия в данный момент.

Нейромодуляция

В резистентных случаях применяются методы транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) и глубокой стимуляции мозга (DBS). Исследования показывают, что стимуляция прилежащего ядра может уменьшать выраженность ангедонии у пациентов с депрессией.

Прогноз

Прогноз при ангедонии зависит от основного заболевания. При депрессии ангедония, как правило, регрессирует по мере эффективного лечения антидепрессантами и психотерапией, хотя может сохраняться дольше, чем другие симптомы. При шизофрении ангедония часто носит хронический характер и требует длительной поддерживающей терапии. Стойкая ангедония является фактором неблагоприятного прогноза, так как снижает социальную адаптацию и повышает риск суицидального поведения.

Источники

1. Ribot T. La psychologie des sentiments. — Paris: F. Alcan, 1896.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5). — Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.
3. Treadway M.T., Zald D.H. Reconsidering anhedonia in depression: lessons from translational neuroscience // Neuroscience & Biobehavioral Reviews. — 2011. — Vol. 35, No. 3. — P. 537-555.
4. Snaith R.P., Hamilton M., Morley S., et al. A scale for the assessment of hedonic tone: the Snaith-Hamilton Pleasure Scale // British Journal of Psychiatry. — 1995. — Vol. 167, No. 1. — P. 99-103.
5. Chapman L.J., Chapman J.P., Raulin M.L. Scales for physical and social anhedonia // Journal of Abnormal Psychology. — 1976. — Vol. 85, No. 4. — P. 374-382.
6. Der-Avakian A., Markou A. The neurobiology of anhedonia and other reward-related deficits // Trends in Neurosciences. — 2012. — Vol. 35, No. 1. — P. 68-77.
7. Крылов В.И. Ангедония: клинические аспекты и подходы к терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2018. — Т. 20, № 4. — С. 12-18.