Острый респираторный дистресс-синдром¶

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, англ. Acute respiratory distress syndrome, ARDS) — это тяжёлая форма острой дыхательной недостаточности, характеризующаяся диффузным воспалительным поражением лёгочной ткани (альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров), приводящим к повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, некардиогенному отёку лёгких и, как следствие, к выраженной гипоксемии, рефрактерной к стандартной оксигенотерапии. ОРДС не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой синдром — осложнение различных критических состояний, таких как сепсис, пневмония, травма, панкреатит, аспирация желудочного содержимого и массивные гемотрансфузии.

¶История

Впервые клиническая картина, соответствующая ОРДС, была описана в 1967 году группой американских врачей во главе с Дэвидом Г. Эшбо (David G. Ashbaugh) в журнале The Lancet. Они наблюдали 12 пациентов с острой дыхательной недостаточностью, отёком лёгких, цианозом и снижением податливости лёгких, не связанным с сердечной патологией. Первоначально синдром был назван «респираторный дистресс-синдром взрослых» (adult respiratory distress syndrome), чтобы отличить его от респираторного дистресс-синдрома новорождённых, вызванного дефицитом сурфактанта. В дальнейшем, по мере выявления случаев у детей, термин был изменён на «острый респираторный дистресс-синдром», сохранив аббревиатуру ОРДС.

В 1994 году на американо-европейской согласительной конференции (AECC) были впервые сформулированы диагностические критерии ОРДС. В 2012 году эти критерии были пересмотрены и уточнены в рамках Берлинского определения, которое стало международным стандартом.

¶Этиология и факторы риска

ОРДС развивается в результате прямого (лёгочного) или непрямого (внелёгочного) повреждения лёгких.

¶Прямые (лёгочные) причины

Тяжёлая бактериальная или вирусная пневмония (включая COVID-19, грипп, аденовирусную инфекцию).
Аспирация желудочного содержимого, утопление.
Ингаляция токсических веществ (дым, хлор, аммиак).
Ушиб лёгкого при травме грудной клетки.
Жировая эмболия лёгочных сосудов.

¶Непрямые (внелёгочные) причины

Сепсис и септический шок (наиболее частая причина).
Тяжёлая травма с массивной кровопотерей и синдромом системного воспалительного ответа (SIRS).
Острый панкреатит.
Массивные гемотрансфузии (трансфузионно-ассоциированное острое повреждение лёгких, TRALI).
Ожоговая болезнь.
Лекарственные реакции (например, на цитостатики, амиодарон, героин).

¶Патогенез

Патогенез ОРДС представляет собой каскад взаимосвязанных процессов, запускаемых активацией клеток врождённого иммунитета (нейтрофилов, макрофагов, тучных клеток) в ответ на повреждающий фактор.

¶Фазы ОРДС

Экссудативная фаза (1–7-е сутки): Характеризуется массивным повреждением альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров. Повышенная проницаемость мембраны приводит к пропотеванию богатой белком жидкости в интерстиций и просвет альвеол. Развивается некардиогенный отёк лёгких. В альвеолах накапливаются компоненты плазмы (фибриноген, альбумин), инактивирующие сурфактант, что вызывает коллапс альвеол (ателектазирование). Нарушается газообмен, возникает выраженная гипоксемия. Микроскопически в лёгких обнаруживаются гиалиновые мембраны — эозинофильные отложения фибрина и клеточного детрита на стенках альвеол.

Пролиферативная фаза (3–14-е сутки): Начинается репарация повреждённой ткани. В альвеолярном пространстве происходит пролиферация альвеолоцитов II типа (клеток, продуцирующих сурфактант) и фибробластов. Воспалительный инфильтрат сменяется грануляционной тканью. У некоторых пациентов в этой фазе может наступить разрешение процесса.

Фибротическая фаза (после 14-х суток): У части пациентов, особенно при длительном течении ОРДС, развивается лёгочный фиброз — избыточное отложение коллагена в интерстиции и альвеолах. Это приводит к необратимому снижению податливости лёгких, стойкой гипоксемии и формированию лёгочного сердца.

¶Клиническая картина

Клинические проявления ОРДС развиваются остро, обычно в течение 6–72 часов после воздействия причинного фактора.

Одышка: Быстро нарастающая, инспираторного типа. Пациент испытывает чувство нехватки воздуха.
Тахипноэ: Частота дыхательных движений превышает 20–25 в минуту.
Цианоз: Синюшная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, свидетельствующая о тяжёлой гипоксемии.
Участие вспомогательной мускулатуры: Втяжение межрёберных промежутков, напряжение мышц шеи и плечевого пояса.
Аускультативная картина: На ранних стадиях — жёсткое дыхание, затем — разнокалиберные влажные хрипы, крепитация. При развитии фиброза — ослабленное дыхание.
Гипоксемия: Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO₂) ниже 60 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом, которая не устраняется подачей кислорода через маску (рефрактерная гипоксемия).

¶Диагностика

Диагноз ОРДС устанавливается на основании Берлинских критериев (2012), которые включают:

Острое начало: Развитие дыхательной недостаточности в течение одной недели после известного клинического триггера или появление новых/усугубление имеющихся респираторных симптомов.
Двусторонние затемнения на рентгенограмме или компьютерной томографии (КТ) грудной клетки: Помутнения не могут быть полностью объяснены выпотом, коллапсом доли лёгкого или узелками.
Исключение кардиогенного отёка лёгких: Необходимо отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности или данных за перегрузку жидкостью. Для этого может потребоваться эхокардиография.
Степень гипоксемии: Оценивается по соотношению парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (PaO₂/FiO₂). В зависимости от этого соотношения выделяют три степени тяжести ОРДС:

Степень тяжести	PaO₂/FiO₂ (мм рт. ст.)	PEEP/CPAP (см вод. ст.)
Лёгкая	200–300	≥ 5
Средняя	100–200	≥ 5
Тяжёлая	< 100	≥ 5

Примечание: PEEP — положительное давление в конце выдоха, CPAP — постоянное положительное давление в дыхательных путях.

Дополнительные методы диагностики включают анализ газов артериальной крови, общий анализ крови, биохимический анализ (включая прокальцитонин и С-реактивный белок), посевы крови и мокроты для выявления возбудителя.

¶Лечение

Лечение ОРДС является комплексным и проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Основная цель — поддержание адекватной оксигенации и устранение причины, вызвавшей синдром.

¶Респираторная поддержка

Протективная вентиляция лёгких: Основной метод лечения. Используется искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) с низким дыхательным объёмом (6 мл/кг идеальной массы тела) и ограничением давления в дыхательных путях (плато давление < 30 см вод. ст.). Это позволяет избежать баротравмы и волюмотравмы лёгких.
Положительное давление в конце выдоха (PEEP): Применяется для поддержания открытыми альвеол, уменьшения ателектазов и улучшения оксигенации.
Позиционирование на животе (прон-позиция): У пациентов с тяжёлым ОРДС (PaO₂/FiO₂ < 150) перевод в положение лёжа на животе на 16–18 часов в сутки улучшает вентиляционно-перфузионные соотношения и снижает смертность.
Нейромышечная блокада: Введение миорелаксантов (например, цисатракурия) на ранних стадиях тяжёлого ОРДС может уменьшить работу дыхания и улучшить синхронизацию пациента с аппаратом ИВЛ.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО): Применяется при рефрактерной гипоксемии, не поддающейся коррекции стандартными методами. Метод заключается в заборе венозной крови, её оксигенации и удалении углекислого газа вне организма с последующим возвратом в кровеносное русло.

¶Медикаментозная терапия

Лечение основного заболевания: Антибиотики при бактериальной инфекции, противовирусные препараты (при вирусной этиологии), хирургическое лечение источника сепсиса.
Седация и анальгезия: Для уменьшения стресса, боли и синхронизации с ИВЛ.
Кортикостероиды: Применение системных глюкокортикостероидов (например, дексаметазона) может быть эффективно при ОРДС на фоне COVID-19 и некоторых других состояниях, особенно в пролиферативной фазе. Рутинное применение в ранней фазе не рекомендуется.
Ингаляционные вазодилататоры: Ингаляции оксида азота (NO) или простациклина могут временно улучшить оксигенацию, но не доказано, что они снижают смертность.

¶Нереспираторная поддержка

Инфузионная терапия: Стратегия ограничения объёма жидкости (консервативный подход) после стабилизации гемодинамики улучшает лёгочную функцию и сокращает длительность ИВЛ.
Нутритивная поддержка: Раннее энтеральное питание для предотвращения катаболизма и поддержки иммунитета.

¶Прогноз и осложнения

Летальность при ОРДС остаётся высокой и, по данным различных исследований, составляет от 30% до 50% в зависимости от тяжести, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Основными причинами смерти являются сепсис, полиорганная недостаточность и рефрактерная гипоксемия.

У выживших пациентов часто наблюдаются долгосрочные осложнения:

Лёгочные: Лёгочный фиброз, снижение диффузионной способности лёгких, обструктивные нарушения вентиляции.
Нервно-мышечные: Полинейромиопатия критических состояний (слабость мышц, атрофия).
Когнитивные: Снижение памяти, внимания, скорости обработки информации (посттравматическое когнитивное расстройство).
Психологические: Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), депрессия, тревожность.

¶Профилактика

Специфической профилактики ОРДС не существует. Меры направлены на предотвращение состояний, которые могут его вызвать: своевременное и адекватное лечение инфекций (вакцинация против гриппа, пневмококка, COVID-19), использование протективных режимов ИВЛ у пациентов в критических состояниях, ограничение массивных гемотрансфузий, контроль аспирации у пациентов с нарушением сознания.

¶Источники

Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. The Lancet. 1967;2(7511):319-323.
ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526-2533.
Ferguson ND, Fan E, Camporota L, et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Medicine. 2012;38(10):1573-1582.
Thompson BT, Chambers RC, Liu KD. Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine. 2017;377(6):562-572.
Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, et al. Acute respiratory distress syndrome. Nature Reviews Disease Primers. 2019;5(1):18.
Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2017;195(9):1253-1263.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →