Отводящий нерв

Отводящий нерв (лат. nervus abducens) — VI пара черепных (черепно-мозговых) нервов, относящаяся к двигательным нервам. Он иннервирует латеральную (наружную) прямую мышцу глаза (musculus rectus lateralis), обеспечивая отведение глазного яблока кнаружи (абдукцию). Это один из трёх нервов, управляющих движением глазного яблока (наряду с глазодвигательным и блоковым нервами), и единственный, отвечающий за поворот глаза в сторону от средней линии.

Анатомия

Ядро и начало

Ядро отводящего нерва (nucleus nervi abducenitis) расположено в покрышке моста (варолиева моста) головного мозга, вблизи от дна четвёртого желудочка, в области лицевого бугорка (colliculus facialis). Волокна нерва выходят из ствола мозга на границе между мостом и продолговатым мозгом, в борозде между пирамидой и мостом (бульбопонтинная борозда). Это место выхода находится медиальнее от лицевого и преддверно-улиткового нервов.

Ход нерва

После выхода из ствола мозга отводящий нерв направляется вперёд и латерально, прободает твёрдую мозговую оболочку, проходит через пещеристый синус (кавернозный синус) — венозное пространство по бокам от турецкого седла. Внутри синуса нерв располагается латеральнее внутренней сонной артерии. Затем через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior) он входит в глазницу, проходя через сухожильное кольцо Цинна (anulus tendineus communis), и достигает латеральной прямой мышцы глаза, иннервируя её с внутренней стороны.

Кровоснабжение и связи

Кровоснабжение отводящего нерва осуществляется из бассейна позвоночных и основной артерий (через ветви передней нижней мозжечковой артерии и лабиринтной артерии). Внутри ствола мозга ядро нерва имеет связи с медиальным продольным пучком (fasciculus longitudinalis medialis), что обеспечивает согласованные движения глазных яблок (сопряжённые движения). В пещеристом синусе нерв анастомозирует с симпатическими волокнами внутреннего сонного сплетения.

Функция

Основная функция отводящего нерва — двигательная. Он обеспечивает сокращение латеральной прямой мышцы, что приводит к отведению глазного яблока кнаружи (повороту глаза в сторону от носа). Это движение необходимо для:

• Горизонтального взора (например, при взгляде вбок).
• Фиксации взгляда на движущемся объекте.
• Поддержания бинокулярного зрения (согласованной работы обоих глаз).

В отличие от других глазодвигательных нервов, отводящий нерв не содержит парасимпатических или чувствительных волокон (за исключением редких анастомозов с тройничным нервом, не имеющих клинического значения). Его функция строго соматомоторная.

Поражение отводящего нерва

Поражение отводящего нерва приводит к нарушению отведения глазного яблока. Наиболее частые причины — сосудистые нарушения (микроинфаркты, аневризмы), травмы, инфекции (менингит, абсцесс), опухоли (особенно в области моста или пещеристого синуса), а также воспалительные заболевания (например, рассеянный склероз). Внутричерепная гипертензия (повышенное давление спинномозговой жидкости) может вызывать сдавление нерва на выходе из ствола мозга.

Симптомы

Основной симптом — паралич латеральной прямой мышцы, проявляющийся:

• Сходящимся косоглазием (strabismus convergens): глазное яблоко отклоняется кнутри (в сторону носа) из-за нескомпенсированного тонуса медиальной прямой мышцы.
• Диплопией (двоением в глазах): двоение усиливается при взгляде в сторону поражённого нерва (в сторону, куда глаз не может повернуться). Пациент часто поворачивает голову, чтобы компенсировать дефект.
• Ограничением подвижности глаза: при попытке отвести глаз кнаружи движение отсутствует или резко ограничено.

Клинические формы

• Изолированный паралич — поражение только отводящего нерва (например, при сосудистых заболеваниях, диабетической нейропатии, травме).
• Синдром Фовилля — поражение ядра отводящего нерва вместе с лицевым нервом и медиальным продольным пучком, что приводит к параличу взора в сторону поражения, параличу лицевых мышц и контралатеральной гемиплегии.
• Синдром Градениго — поражение отводящего нерва при воспалении в области верхушки пирамиды височной кости (например, при гнойном отите), сопровождающееся болью в ухе и лицевой области.
• Синдром пещеристого синуса — поражение нерва в кавернозном синусе, часто сочетающееся с поражением глазодвигательного, блокового и тройничного нервов.

Диагностика

Диагностика основывается на неврологическом осмотре (оценка объёма движений глаз, выявление диплопии, тест с прикрыванием глаза). Для уточнения причины проводят:

• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастированием.
• Компьютерную томографию (КТ) височных костей.
• Ангиографию (при подозрении на аневризму).
• Люмбальную пункцию (при подозрении на инфекцию или внутричерепную гипертензию).

Лечение

Лечение зависит от причины. При сосудистых и воспалительных поражениях назначают кортикостероиды, антикоагулянты, противовоспалительные препараты. При травмах или опухолях может потребоваться хирургическое вмешательство. Для коррекции диплопии используют призматические очки, окклюзию (закрывание) одного глаза, а в хронических случаях — хирургическое перемещение мышц глаза (например, транспозиция сухожилий). Прогноз обычно благоприятный при изолированных поражениях (восстановление в течение нескольких месяцев), но может быть неблагоприятным при опухолях или обширных инсультах.

Сравнение с другими глазодвигательными нервами

Интересные факты

• Отводящий нерв имеет самый длинный внутричерепной ход среди всех черепных нервов (около 15–20 мм), что делает его особенно уязвимым при травмах и повышении внутричерепного давления.
• В эмбриогенезе отводящий нерв развивается из базальной пластинки ромбовидного мозга, его ядро мигрирует в каудальном направлении.
• У некоторых животных (например, у рыб) отводящий нерв иннервирует также мышцы, отвечающие за движение глазного яблока в других направлениях, что связано с эволюционными адаптациями.

Источники

• Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. «Атлас анатомии человека». Том 4. — М.: Медицина, 1996.
• Неттер Ф. «Атлас анатомии человека». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Гринберг Д. А., Аминофф М. Дж., Саймон Р. П. «Клиническая неврология». — М.: МЕДпресс-информ, 2015.
• Лурия А. Р. «Основы нейропсихологии». — М.: Академия, 2006.
• Болезни нервной системы: руководство для врачей / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. — М.: Медицина, 2001.