Менингит

Менингит — это воспаление оболочек головного и спинного мозга, преимущественно инфекционного происхождения. Заболевание характеризуется поражением мягкой, паутинной и, реже, твёрдой мозговых оболочек. Менингит относится к числу тяжёлых, потенциально смертельных состояний, требующих неотложной медицинской помощи. В зависимости от этиологии, локализации и течения выделяют различные формы заболевания.

Этиология и патогенез

Возбудители

Менингит может быть вызван различными микроорганизмами: бактериями, вирусами, грибами и простейшими. Наиболее частые причины:

• Бактериальные: Neisseria meningitidis (менингококк), Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Haemophilus influenzae типа b (гемофильная палочка), Listeria monocytogenes (листерия), Mycobacterium tuberculosis (микобактерия туберкулёза).
• Вирусные: энтеровирусы (Коксаки, ECHO), вирусы герпеса (простого герпеса 1-го и 2-го типов, ветряной оспы, Эпштейна — Барр), вирус эпидемического паротита, арбовирусы (клещевого энцефалита).
• Грибковые: Cryptococcus neoformans (криптококк), Candida spp., Histoplasma capsulatum (встречаются преимущественно у иммунокомпрометированных лиц).
• Паразитарные: амёбы (например, Naegleria fowleri), токсоплазма.

Пути передачи и проникновения

Инфекция проникает в оболочки мозга несколькими путями:

• Гематогенный — наиболее частый, с током крови из первичного очага (носоглотка, лёгкие, кишечник).
• Лимфогенный — по лимфатическим сосудам.
• Контактный — при непосредственном распространении инфекции из соседних органов (отит, синусит, остеомиелит костей черепа, абсцесс мозга).
• Периневральный — по ходу нервных стволов (например, при герпетической инфекции).
• Травматический — при открытых черепно-мозговых травмах, нейрохирургических операциях, ликворее.

Патогенез

Попав в субарахноидальное пространство, возбудитель вызывает воспаление мягкой и паутинной оболочек. Развивается отёк мозга, повышается внутричерепное давление, нарушается ликвородинамика. Воспалительный экссудат может блокировать пути циркуляции спинномозговой жидкости, что приводит к гидроцефалии. Тяжёлое воспаление способно распространяться на вещество мозга (менингоэнцефалит) и черепные нервы.

Классификация

Менингит классифицируют по нескольким признакам.

По этиологии

• Инфекционный: бактериальный, вирусный, грибковый, паразитарный.
• Неинфекционный (асептический): лекарственный, опухолевый, при системных заболеваниях соединительной ткани (например, саркоидоз, системная красная волчанка).

По характеру воспалительного процесса

• Серозный — преобладают лимфоциты в ликворе, течение обычно более лёгкое (характерен для вирусных менингитов).
• Гнойный — преобладают нейтрофилы, ликвор мутный, течение тяжёлое (характерен для бактериальных менингитов).

По течению

• Молниеносный (фульминантный) — развитие симптомов в течение нескольких часов, высокая летальность.
• Острый — развёрнутая клиническая картина за 1–3 дня.
• Подострый — постепенное нарастание симптомов в течение 1–2 недель.
• Хронический — длительное течение (более 4 недель), характерно для туберкулёзного, грибкового менингита.

По локализации

• Базальный — преимущественно на основании мозга.
• Конвекситальный — на выпуклой поверхности полушарий.
• Тотальный — поражение всех отделов.
• Спинальный — воспаление оболочек спинного мозга.

По степени тяжести

• Лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая форма.

Клиническая картина

Общемозговые симптомы

• Головная боль — интенсивная, распирающая, диффузная, усиливается при движении, ярком свете, громких звуках.
• Тошнота и рвота — часто «мозговая» рвота, не приносящая облегчения, возникает без предшествующей тошноты.
• Гипертермия — температура тела повышается до 38–40 °C, часто с ознобом.
• Нарушение сознания — от оглушённости до комы. Возможны психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации.
• Судороги — генерализованные или фокальные, особенно часты у детей.

Менингеальные симптомы

• Ригидность затылочных мышц — невозможность пассивно согнуть голову пациента вперёд (привести подбородок к груди).
• Симптом Кернига — невозможность разогнуть ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах.
• Верхний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании головы происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах.
• Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогично.
• Симптом «легавой собаки» — вынужденная поза: пациент лежит на боку с запрокинутой головой и поджатыми к животу ногами.
• Гиперестезия — повышенная чувствительность к свету (светобоязнь), звукам, прикосновениям.

Особенности различных форм

• Менингококковый менингит — часто начинается остро, с высокой лихорадки, озноба, геморрагической сыпи (звёздчатой, не исчезающей при надавливании). Характерна молниеносная форма — менингококкцемия.
• Пневмококковый менингит — нередко развивается как осложнение пневмонии, отита, синусита. Протекает тяжело, с высоким риском отёка мозга.
• Туберкулёзный менингит — начало подострое, с постепенным нарастанием головной боли, субфебрильной температуры, вялости. Характерны поражения черепных нервов.
• Вирусный серозный менингит — течение обычно острое, но более лёгкое, с благоприятным исходом. Менингеальные симптомы выражены умеренно, ликвор прозрачный.

Диагностика

Люмбальная пункция

Золотой стандарт диагностики. Исследуется спинномозговая жидкость (ликвор). При гнойном менингите ликвор мутный, вытекает под давлением, характерен нейтрофильный плеоцитоз (сотни и тысячи клеток в мкл), повышение белка, снижение глюкозы. При серозном менингите ликвор прозрачный или опалесцирующий, плеоцитоз лимфоцитарный, белок и глюкоза могут быть в норме или слегка изменены.

Лабораторные методы

• Микроскопия — окраска по Граму для выявления бактерий.
• Бактериологический посев — посев ликвора и крови на питательные среды для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.
• ПЦР — высокочувствительный метод для выявления ДНК/РНК возбудителя (особенно при вирусных, туберкулёзных, грибковых менингитах).
• Латекс-агглютинация — экспресс-метод для выявления антигенов бактерий.
• Общий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом влево при бактериальной инфекции, лимфоцитоз при вирусной.
• Биохимический анализ крови — оценка маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин).

Инструментальные методы

• КТ или МРТ головного мозга — проводят до люмбальной пункции при подозрении на объёмный процесс, отёк мозга, абсцесс, а также для выявления осложнений (гидроцефалия, инфаркты, вентрикулит).
• ЭЭГ — при судорогах, для оценки функционального состояния мозга.

Лечение

Принципы

Лечение менингита должно быть неотложным, этиотропным и патогенетическим. Пациенты подлежат обязательной госпитализации в инфекционное или нейрореанимационное отделение.

Антибактериальная терапия

При подозрении на бактериальный менингит антибиотики назначают эмпирически, до получения результатов посева. Выбор препарата зависит от возраста, эпидемиологической ситуации, сопутствующих заболеваний:

• Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) — препараты выбора при менингококковом, пневмококковом, гемофильном менингите.
• Ванкомицин — добавляют при подозрении на метициллин-резистентный стафилококк или пневмококк со сниженной чувствительностью к пенициллину.
• Ампициллин — при листериозном менингите (часто у новорождённых, пожилых, иммунокомпрометированных).
• Противотуберкулёзные препараты — при туберкулёзном менингите (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол).
• Ацикловир — при герпетическом менингите/энцефалите.
• Противогрибковые — амфотерицин B, флуконазол (при криптококковом, кандидозном менингите).

Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Дегидратация — для снижения внутричерепного давления (маннитол, фуросемид).
• Глюкокортикостероиды — дексаметазон, особенно при пневмококковом менингите, для уменьшения воспаления и отёка мозга.
• Противосудорожные препараты — при эпилептических приступах.
• Инфузионная терапия — коррекция водно-электролитного баланса, дезинтоксикация.
• Респираторная поддержка — при нарушении сознания, дыхательной недостаточности.
• Нейропротекторы — ноотропы, витамины группы B (в восстановительном периоде).

Осложнения и прогноз

Осложнения

• Отёк мозга — наиболее опасное осложнение, может привести к вклинению ствола мозга и смерти.
• Гидроцефалия — нарушение оттока ликвора, требующее шунтирования.
• Субдуральный выпот — скопление жидкости под твёрдой мозговой оболочкой, чаще у детей.
• Эмпиема субдурального пространства — гнойное скопление.
• Вентрикулит — воспаление желудочков мозга.
• Инфаркты мозга — вследствие васкулита или тромбоза.
• Поражение черепных нервов — глухота, косоглазие, паралич лицевого нерва.
• Сепсис — при менингококковой инфекции.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром).
• Отдалённые последствия — когнитивные нарушения, задержка развития у детей, эпилепсия, гидроцефалия.

Прогноз

Прогноз зависит от этиологии, возраста пациента, своевременности лечения. Летальность при бактериальном менингите без лечения достигает 50–90%. При своевременной терапии у взрослых летальность составляет 10–20% (при пневмококковом — до 30%, при менингококковом — 5–15%). Вирусные менингиты обычно заканчиваются выздоровлением. У детей и пожилых прогноз хуже. У 10–30% выживших развиваются стойкие неврологические дефициты.

Профилактика

Вакцинация

• Против менингококковой инфекции — вакцины против серогрупп A, C, W, Y (Менактра, Менвео) и B (Бексеро, Труменба). В России вакцинация проводится по эпидемическим показаниям и в рамках календаря прививок для отдельных групп (призывники, лица, проживающие в общежитиях).
• Против пневмококковой инфекции — пневмококковые конъюгированные вакцины (Превенар-13, Пневмовакс-23) входят в национальный календарь прививок РФ.
• Против гемофильной инфекции типа b — вакцинация детей раннего возраста.
• Против туберкулёза — вакцина БЦЖ (новорождённые).
• Против вирусных инфекций — вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, клещевого энцефалита.

Неспецифическая профилактика

• Соблюдение правил личной гигиены.
• Избегание контакта с больными респираторными инфекциями.
• Своевременное лечение очагов хронической инфекции (отит, синусит, кариес).
• Использование средств индивидуальной защиты (маски) в эпидемический сезон.
• Химиопрофилактика для контактных лиц при менингококковой инфекции (рифампицин, ципрофлоксацин).

Источники

• Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Лобзин Ю. В., Казанцев А. П., Поздеев О. К. Менингиты и менингоэнцефалиты. — СПб.: Фолиант, 2003.
• Клинические рекомендации «Менингит у детей» (Союз педиатров России, 2021).
• Клинические рекомендации «Бактериальный менингит у взрослых» (Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням, 2020).
• Roos K. L., Tyler K. L. Meningitis, Encephalitis, and Other Central Nervous System Infections // Harrison's Principles of Internal Medicine. — 21st ed. — McGraw-Hill, 2022.
• van de Beek D., Brouwer M. C., Koedel U., et al. Community-acquired bacterial meningitis // The Lancet. — 2021. — Vol. 398, No. 10306. — P. 1171–1183.