Перетрубация — медицинская процедура¶

Перетрубация (от лат. per — через и tuba — трубка) — медицинская процедура, заключающаяся в повторном введении зонда в ранее сформированный свищевой ход (трубку) между желчным пузырём и кишечником или между желчным протоком и кишечником. Относится к малоинвазивным вмешательствам в области гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии. Основная цель перетрубации — восстановление проходимости желчевыводящих путей при их закупорке или сужении, возникшем после первичной операции.

¶Клинический контекст

Перетрубация применяется у пациентов, перенёсших холецистостомию или холецистодуоденостомию — операции, при которых между желчным пузырём и внешней средой или двенадцатиперстной кишкой формируется свищевой ход (трубка). Такие вмешательства выполняются при остром холецистите у тяжёлых пациентов, при опухолевых обструкциях желчных путей, при механической желтухе, вызванной камнями общего желчного протока, когда стандартные операции неосуществимы.

После формирования свища со временем трубка может зарастать, смещаться, забиваться желчными массами или сгустками. Для восстановления оттока желчи и санации желчных путей выполняется перетрубация — зонд проводится через существующий свищевой ход под контролем рентгеноскопии или ультразвукового исследования.

¶Показания

Основными показаниями к перетрубации являются:

• нарушение проходимости ранее сформированного желчного свища;
• рецидив механической желтухи на фоне имеющегося свища;
• закупорка желчного протока сгустками, гноем, конкрементами;
• необходимость санации желчных путей и проведения лекарственных препаратов;
• подготовка к эндоскопическим вмешательствам через свищевой ход (холангиография, литотрипсия, стентирование).

¶Методика проведения

Процедура выполняется в условиях рентгеновской операционной. Пациенту проводится местная анестезия области свища. Под контролем рентгеноскопии через свищевой ход вводится контрастное вещество (холангиография), что позволяет оценить анатомию желчных протоков, выявить уровень и причину обструкции. Далее через трубку проводится зонд или проводник, при необходимости выполняется баллонная дилатация суженных участков, извлечение конкрементов, установка дренажа.

При успешной перетрубации восстанавливается отток желчи, уменьшаются проявления желтухи, снижается риск холангита. После восстановления проходимости путей возможно выполнение планового оперативного вмешательства или эндоскопического лечения.

¶Осложнения

Как и любая инвазивная процедура, перетрубация сопряжена с рядом рисков:

• кровотечение из свищевого хода;
• перфорация желчного протока или кишки;
• развитие перитонита при затёке желчи в брюшную полость;
• инфицирование желчных путей и развитие холангита;
• рецидив закупорки протока.

Тяжесть осложнений зависит от состояния пациента, давности существования свища, анатомических особенностей желчных путей.

¶Исторический контекст

Идея наружного дренирования желчных путей восходит к практике хирургов XIX века, когда при остром холецистите выполнялись наружные холецистостомии с выведением желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. В XX веке с развитием рентгенологии и эндоскопической техники появились методы чрескожного чреспечёночного дренирования желчных протоков (ЧЧД), а также методики повторного зондирования свищевых ходов — перетрубации. В отечественной хирургии широкое применение получили работы по наружному дренированию желчных путей, разработанные в середине XX века советскими хирургами.

¶Альтернативные и смежные методы

В современной клинической практике перетрубация всё чаще дополняется или заменяется малоинвазивными методами:

• Чрескожное чреспечёночное дренирование (ЧЧД) — установка дренажа в желчный проток через печень под контролем УЗИ и рентгена;
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — эндоскопический доступ к желчным протокам через двенадцатиперстную кишку;
• Эндоскопическое стентирование — установка стента в суженный участок протока;
• Лапароскопические вмешательства — малоинвазивная хирургия желчных путей.

Перетрубация остаётся актуальной у пациентов с давно существующими наружными желчными свищами, когда эндоскопический доступ затруднён анатомическими изменениями.

¶Значение

Перетрубация представляет собой важный этап ведения пациентов с наружными желчными свищами. Процедура позволяет избежать повторной полостной операции, восстановить проходимость желчных путей и подготовить пациента к дальнейшему лечению. В условиях развития эндоскопической и интервенционной радиологии перетрубация применяется всё реже как самостоятельная процедура и чаще как компонент комплексного ведения желчных свищей.

¶Источники

• Братишко Н. Н. Хирургия желчевыводящих путей
• Мазурин М. П., Воронков Ю. Н. Неотложная хирургия органов брюшной полости
• Справочник по хирургии (под ред. М. И. Кузьмина)
• Клинические рекомендации по ведению пациентов с желчными свищами (Национальная гастроэнтерологическая ассоциация)