Литотрипсия

Литотрипсия — это неинвазивный или малоинвазивный метод лечения мочекаменной и желчнокаменной болезней, заключающийся в разрушении камней (конкрементов) в полых органах (почках, мочеточниках, мочевом пузыре, желчном пузыре или протоках) с помощью ударных волн, лазерного излучения, ультразвука или других физических воздействий без прямого хирургического доступа. Основная цель литотрипсии — фрагментировать камень на мелкие частицы, способные самостоятельно выйти из организма через естественные пути (мочевыводящие или желчевыводящие протоки).

История

Первые попытки разрушения камней без разреза тканей относятся к середине XIX века, когда французский хирург Жан Сивиаль (Jean Civiale) разработал инструмент для литотрипсии через уретру. Однако настоящий прорыв произошёл в 1980-х годах, когда в Германии (компания Dornier Medizintechnik) была создана первая экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ). В 1980 году аппарат «Dornier HM-1» успешно разрушил камень в почке пациента, что положило начало широкому внедрению метода. В СССР первые установки для ЭУВЛ появились в конце 1980-х годов в Москве и Ленинграде. В 1990-х годах с развитием эндоскопии и лазерных технологий появились контактные методы — лазерная, пневматическая и ультразвуковая литотрипсия.

Классификация

Литотрипсия классифицируется по способу доставки энергии к камню и типу используемого воздействия.

По способу доступа

Экстракорпоральная (дистанционная) литотрипсия — источник ударных волн находится вне тела пациента. Волны фокусируются на камне с помощью рентгеновского или ультразвукового наведения.
Контактная (интракорпоральная) литотрипсия — инструмент (эндоскоп) вводится в полость органа через естественные отверстия (уретру, мочеточник) или через прокол (нефростому). Разрушение происходит непосредственно на поверхности камня.
Чрескожная (перкутанная) литотрипсия — выполняется через небольшой разрез в поясничной области, через который вводится нефроскоп. Применяется при крупных или коралловидных камнях почек.

По типу воздействия

Ударно-волновая литотрипсия — используется электрогидравлический, пьезоэлектрический или электромагнитный генератор ударных волн. Волны сжимают и растягивают камень, вызывая его растрескивание.
Лазерная литотрипсия — применяется голымиевый (Ho:YAG) или тулиевый лазер. Лазерное излучение испаряет и фрагментирует камень. Наиболее эффективна для камней любой плотности.
Пневматическая литотрипсия — используется сжатый воздух для создания механических ударов по камню через зонд. Эффективна для плотных камней, но может травмировать слизистую.
Ультразвуковая литотрипсия — высокочастотные колебания разрушают камень, одновременно аспирируя осколки. Часто применяется в комбинации с пневматической.

Устройство и принцип действия

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)

Аппарат для ЭУВЛ состоит из трёх основных частей:

Генератор ударных волн — создаёт волны с давлением до 1000 бар. В зависимости от типа (электрогидравлический, пьезоэлектрический, электромагнитный) волны генерируются искровым разрядом, вибрацией пьезокристаллов или движением электромагнитной мембраны.
Система фокусировки — акустическая линза или эллипсоидное зеркало, направляющее волны в точку фокуса (на камень).
Система наведения — рентгеновский C-дуга или ультразвуковой датчик для точного позиционирования камня.

Процедура проводится под наркозом или седацией. Пациент располагается на столе, камень выводится в фокус ударных волн. За сеанс наносится от 2000 до 4000 импульсов. Камень разрушается на фрагменты размером 2–5 мм, которые затем выходят с мочой в течение нескольких дней или недель.

Лазерная литотрипсия

При контактной лазерной литотрипсии через уретероскоп (гибкий или жёсткий) вводится лазерный световод диаметром 200–400 мкм. Лазерное излучение (длина волны 2100 нм для голымиевого лазера) поглощается водой в составе камня, вызывая его нагрев и фрагментацию. Процедура позволяет контролировать размер осколков и удалять их с помощью корзинки или щипцов.

Показания и противопоказания

Показания

Камни почек размером до 2 см (для ЭУВЛ) или любые размеры (для контактной литотрипсии).
Камни мочеточников, не поддающиеся консервативной терапии.
Камни мочевого пузыря (обычно лазерная или пневматическая литотрипсия).
Камни желчного пузыря и протоков (в сочетании с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией — ЭРХПГ).

Противопоказания

Нарушения свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов).
Острые инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит, уросепсис).
Беременность (особенно для ЭУВЛ из-за риска повреждения плода ударными волнами).
Аневризма аорты или почечной артерии в зоне воздействия.
Тяжёлые деформации скелета, препятствующие позиционированию.
Камни из цистина или оксалата кальция высокой плотности (плохо поддаются ЭУВЛ).

Эффективность и осложнения

Эффективность литотрипсии зависит от размера, плотности и локализации камня. Для камней почек размером до 1,5 см ЭУВЛ позволяет добиться полного очищения (stone-free rate) в 70–90% случаев. Для камней мочеточников эффективность лазерной литотрипсии достигает 95–98%.

Возможные осложнения:

Гематурия (кровь в моче) — временное явление, проходит самостоятельно.
Почечная колика — вызвана прохождением осколков.
Гематома почки (при ЭУВЛ) — встречается в 0,5–1% случаев.
Инфекция — риск пиелонефрита при неполном отхождении фрагментов.
Стриктура мочеточника (при контактной литотрипсии) — повреждение слизистой.

Применение в России

В Российской Федерации литотрипсия широко применяется в урологических стационарах. ЭУВЛ доступна в крупных областных и республиканских больницах, а также в частных клиниках. Контактная лазерная литотрипсия является «золотым стандартом» для лечения камней мочеточников и почек размером до 2 см. В рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС) литотрипсия проводится бесплатно при наличии показаний. В 2023 году, по данным Минздрава РФ, в России было выполнено более 80 000 процедур литотрипсии различных видов.

Интересные факты

Первый в мире аппарат для ЭУВЛ «Dornier HM-1» был создан на основе технологии, разработанной для разрушения метеоритов.
В России литотрипсию впервые применили в 1987 году в НИИ урологии (Москва).
Лазерная литотрипсия позволяет разрушать камни любой химической структуры, включая цистиновые и уратные, которые устойчивы к ударным волнам.
Современные аппараты ЭУВЛ оснащены автоматической системой коррекции фокуса, что снижает риск повреждения здоровых тканей.

Источники

Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. «Руководство по урологии». — М.: Медицина, 1998.
Türk C., Neisius A., Petřík A. et al. «EAU Guidelines on Urolithiasis». — European Association of Urology, 2023.
Коган М.И., Протощак В.В. «Лазерная литотрипсия в урологии». — СПб.: Эко-Вектор, 2019.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "урология"».
Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. «Дистанционная ударно-волновая литотрипсия». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →