Перкутанная нефролитотомия

Перкутанная нефролитотомия (чрескожная нефролитотомия, ЧНЛТ) — это малоинвазивный метод хирургического лечения мочекаменной болезни, заключающийся в удалении камней из почек через прокол (пункцию) в поясничной области. В отличие от дистанционной литотрипсии, при которой камни дробятся ультразвуком через кожу, ЧНЛТ предполагает прямое проникновение инструмента в полостную систему почки, что позволяет удалять крупные, плотные или сложно расположенные конкременты.

История

Первые попытки удаления камней из почки через прокол относятся к началу XX века, однако методика не получила распространения из-за высокого риска осложнений и отсутствия подходящего инструментария. Современная история ЧНЛТ началась в 1976 году, когда шведский уролог Ингвар Фернстрём (Ingvar Fernström) и его коллеги впервые выполнили чрескожное удаление камня под рентгенологическим контролем. В 1980-х годах, с развитием эндоскопической техники и ультразвукового оборудования, методика была усовершенствована. В 1983 году американский уролог Артур Смит (Arthur Smith) предложил использовать нефроскоп — эндоскоп для осмотра полостной системы почки. В СССР первые операции ЧНЛТ были выполнены в 1980-х годах в ведущих урологических центрах Москвы и Ленинграда. С 1990-х годов метод стал рутинным в большинстве урологических клиник мира.

Показания и противопоказания

Показания

Перкутанная нефролитотомия показана при:

• Крупных камнях почек (более 2 см в диаметре), которые не поддаются эффективному дроблению дистанционной литотрипсией.
• Коралловидных камнях (занимающих всю полостную систему почки или её большую часть).
• Плотных камнях (например, цистиновых или оксалатных), которые плохо дробятся ультразвуком.
• Камнях в нижней чашечке почки, особенно при анатомических особенностях, затрудняющих их отхождение.
• Неэффективности дистанционной литотрипсии (резидуальные камни после 2–3 сеансов).
• Сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, требующей одномоментного удаления камня как источника бактерий.
• Ожирении (когда дистанционная литотрипсия технически затруднена из-за большого расстояния от кожи до камня).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• Нарушение свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов, тромбоцитопения) — высокий риск кровотечения.
• Нелеченная инфекция мочевыводящих путей (острый пиелонефрит, уросепсис) — требуется предварительная антибактериальная терапия.
• Беременность (из-за рентгеновского облучения и риска для плода).
• Тяжёлая почечная недостаточность (при единственной почке — риск потери функции).
• Злокачественные опухоли почки (в зоне пункции).

Относительные противопоказания:

• Ожирение III степени (технические сложности с пункцией).
• Аномалии развития почки (подковообразная почка, дистопия).
• Кисты почек (риск повреждения кисты).
• Стеноз мочеточника (требуется предварительное стентирование).

Методика проведения

Подготовка

Перед операцией пациенту проводят стандартное обследование: общий анализ крови и мочи, коагулограмму, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина), УЗИ почек, экскреторную урографию или компьютерную томографию (КТ) для точной локализации камня. За 7–10 дней до операции отменяют антикоагулянты (например, варфарин, аспирин). Накануне операции назначают антибиотики широкого спектра действия для профилактики инфекции. Операцию выполняют под общей анестезией (наркозом) или спинальной анестезией.

Этапы операции

1. Пункция — под контролем УЗИ или рентгеноскопии (C-дуга) хирург вводит тонкую иглу в поясничную область, прокалывая кожу, мышцы и фиброзную капсулу почки, попадая в чашечку, содержащую камень. Правильность пункции подтверждают аспирацией мочи или введением контрастного вещества.
2. Расширение доступа — по игле вводят струну-проводник (гидрофильный проводник), затем последовательно расширяют канал с помощью бужирования (набор телескопических бужей или баллонный дилататор). Диаметр канала обычно составляет 24–30 Fr (8–10 мм).
3. Установка тубуса (ампула) — в расширенный канал вводят рабочий тубус (металлический или пластиковый), через который в полостную систему почки вводят нефроскоп.
4. Фрагментация и удаление камня — через нефроскоп вводят литотриптер (ультразвуковой, пневматический, лазерный или электрогидравлический). Камень дробят на мелкие фрагменты, которые удаляют через тубус с помощью щипцов (грасперов) или корзинки Дормиа. При небольших камнях (до 1,5 см) возможно удаление целиком без дробления.
5. Контроль — после удаления всех фрагментов вводят контрастное вещество для проверки проходимости мочеточника и отсутствия резидуальных камней. При необходимости устанавливают нефростомический дренаж (трубку) для оттока мочи и гемостаза на 1–3 дня.
6. Завершение — тубус удаляют, накладывают асептическую повязку. Дренаж фиксируют к коже.

Послеоперационный период

Пациент находится в стационаре 2–5 дней. В первые сутки назначают антибиотики, обезболивающие, инфузионную терапию. Дренаж удаляют после контрольного УЗИ или рентгена, когда исключают кровотечение и затек мочи. Швы снимают на 7–10 день. Трудоспособность восстанавливается через 2–4 недели.

Виды и модификации

По типу доступа

• Стандартная ЧНЛТ — через задний нижний чашечный доступ (наиболее распространён).
• Верхний полюсный доступ — при камнях в верхней чашечке или коралловидных камнях.
• Мини-ЧНЛТ (mini-PCNL) — с использованием тубуса меньшего диаметра (14–20 Fr) и миниатюрного нефроскопа. Применяется при камнях 1–2 см, снижает травматичность.
• Ультра-мини-ЧНЛТ (ultra-mini-PCNL) — с тубусом 11–13 Fr, позволяет удалять камни до 1,5 см через один прокол.
• Микро-ЧНЛТ (micro-PCNL) — через иглу 4,85 Fr (0,16 мм), визуализация через микроэндоскоп. Применяется для камней до 1 см.

По типу литотрипсии

• Ультразвуковая — дробление ультразвуковыми волнами (частота 20–25 кГц). Эффективна для камней средней плотности.
• Пневматическая — дробление механическими ударами (баллистический литотриптер). Подходит для плотных камней.
• Лазерная (гольмиевый или тулиевый лазер) — дробление лазерным излучением. Наиболее универсальный метод, позволяет фрагментировать камни любой плотности и состава.
• Электрогидравлическая — дробление электрическим разрядом в жидкости. Применяется редко из-за риска повреждения тканей.

По количеству доступов

• Однодоступная — через один прокол.
• Мультидоступная — через 2–3 прокола при сложных коралловидных камнях или камнях в нескольких чашечках.

Эффективность и осложнения

Эффективность

ЧНЛТ обеспечивает полное удаление камня (stone-free rate) в 85–95% случаев при камнях до 2 см и в 70–85% при коралловидных камнях. Эффективность зависит от размера, плотности, локализации камня и опыта хирурга. При резидуальных камнях (остатках) может потребоваться повторная ЧНЛТ или дистанционная литотрипсия.

Осложнения

Частота осложнений составляет 5–15% (по данным крупных исследований). Основные осложнения:

• Кровотечение (гематурия, забрюшинная гематома) — 1–5%. Требует гемостатической терапии, редко — эмболизации сосудов или переливания крови.
• Инфекция (острый пиелонефрит, уросепсис) — 2–5%. Лечится антибиотиками.
• Перфорация почки или мочеточника — 1–2%. Требует стентирования мочеточника.
• Повреждение соседних органов (кишечника, селезёнки, печени, плевры) — 0,5–1%. Встречается редко при аномальном расположении почки.
• Нефростомический свищ (длительное истечение мочи через дренаж) — 1–2%. Закрывается самостоятельно или требует оперативного лечения.
• Резидуальные камни — 5–15%. Требуют дополнительного лечения.

Летальность при ЧНЛТ составляет менее 0,1% (по данным многоцентровых исследований).

Сравнение с другими методами

Интересные факты

• Первая в мире ЧНЛТ была выполнена в 1976 году в Университетской больнице Уппсалы (Швеция) — камень размером 1,5 см был удалён через прокол без дробления.
• В 1984 году американский уролог Джозеф Сегал (Joseph Segal) впервые применил лазер для дробления камня при ЧНЛТ.
• В России ежегодно выполняется более 20 000 операций ЧНЛТ (данные 2023 года).
• Метод ЧНЛТ позволяет удалять камни весом до 100 г и более (рекорд — 200 г, 2021 год, Индия).
• ЧНЛТ может выполняться в положении пациента на животе (классический доступ) или на спине (Galdakao-modified position) — последний вариант удобен для одновременной уретероскопии.

Источники

• Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь» (Российское общество урологов, 2023).
• Fernström I., Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 1976.
• Smith A. D. Percutaneous nephrolithotomy: a new approach to the treatment of renal calculi. Journal of Urology, 1983.
• Turk C. et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology, 2024.
• Preminger G. M. et al. Chapter 7: Percutaneous Nephrolithotomy. In: Campbell-Walsh Urology, 12th ed., 2020.
• Коган М. И. и др. Чрескожная нефролитотомия: современное состояние метода. Урология, 2022, № 4.
• Аляев Ю. Г. и др. Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.