Перстнещитовидная связка

Перстнещитовидная связка (лат. Ligamentum cricothyroideum) — это фиброзная соединительнотканная структура гортани, соединяющая нижний край щитовидного хряща с верхним краем перстневидного хряща. Является частью фиброзно-эластического каркаса гортани, обеспечивая её герметичность и участвуя в механизмах голосообразования и дыхания. В клинической практике известна как место выполнения экстренной коникотомии (крикотиреотомии) — доступа в дыхательные пути при обструкции вышележащих отделов.

Анатомическое строение

Расположение и границы

Перстнещитовидная связка располагается в передней срединной области шеи, между двумя ключевыми хрящами гортани:

• Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) — самый крупный хрящ гортани, состоящий из двух пластинок, сходящихся под углом (кадык).
• Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) — кольцевидный хрящ, расположенный ниже щитовидного, служащий основанием гортани.

Связка натянута между нижним краем щитовидного хряща (от его дуги до нижнего края пластинок) и верхним краем дуги перстневидного хряща. Спереди она прикрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой, поверхностной фасцией шеи и подкожной мышцей шеи (platysma). В средней линии к связке прилежит перешеек щитовидной железы (у некоторых людей — на уровне перстневидного хряща).

Структура и состав

Связка представляет собой плотную фиброзную пластинку, образованную преимущественно коллагеновыми волокнами I типа, обеспечивающими прочность на разрыв. В её составе также присутствуют эластические волокна, придающие некоторую упругость. Толщина связки варьирует от 2 до 4 мм, ширина — около 10–15 мм. В отличие от голосовых связок, перстнещитовидная связка не содержит мышечных волокон и не способна к активному сокращению.

Отношение к соседним структурам

• Спереди: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, платизма, срединная вена шеи (v. mediana colli).
• Сзади: полость гортани на уровне подголосового отдела (нижний этаж гортани). Слизистая оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность связки, образует складку.
• Латерально: с обеих сторон к связке прилежат перстнещитовидные мышцы (m. cricothyroideus), которые натягивают голосовые связки.

Функции

Герметизация гортани

Перстнещитовидная связка вместе с другими связками гортани (щитоподъязычной, перстнетрахеальной) образует непрерывный фиброзный футляр, препятствующий выходу воздуха из дыхательных путей в окружающие ткани. Это особенно важно при кашле, натуживании и форсированном выдохе.

Участие в голосообразовании

Хотя сама связка не колеблется, её положение и натяжение влияют на работу перстнещитовидной мышцы. Эта мышца, сокращаясь, наклоняет щитовидный хрящ вперёд относительно перстневидного, что увеличивает расстояние между голосовыми отростками черпаловидных хрящей и щитовидным хрящом. В результате голосовые связки натягиваются, повышая частоту колебаний (фальцетный регистр). Связка служит точкой опоры для этого механизма.

Ориентир для экстренных вмешательств

В анатомии связка является ключевым ориентиром для выполнения коникотомии — прокола или разреза для обеспечения проходимости дыхательных путей при асфиксии (например, при отёке Квинке, инородном теле, травме гортани). Доступ через связку считается наиболее безопасным, так как в этом месте отсутствуют крупные сосуды и нервы, а расстояние до просвета гортани минимально (около 5–10 мм).

Клиническое значение

Коникотомия (крикотиреотомия)

Перстнещитовидная связка является стандартным местом для экстренного восстановления проходимости дыхательных путей. Процедура заключается в проколе или рассечении связки с последующим введением трахеостомической трубки или канюли. Преимущества:

• Простота выполнения (не требует специальных инструментов, кроме скальпеля или иглы).
• Минимальное кровотечение (связка бессосудиста, хотя рядом проходят мелкие ветви верхней щитовидной артерии).
• Быстрота (занимает 30–60 секунд).

Противопоказания (относительные): возраст до 8 лет (высокий риск повреждения перстневидного хряща и развития стеноза), травма гортани с неясной анатомией, наличие опухоли в области связки.

Травмы и повреждения

Разрыв перстнещитовидной связки возможен при тупой травме шеи (удар, сдавление), проникающих ранениях или при неудачной интубации трахеи. Симптомы: подкожная эмфизема (воздух в клетчатке шеи), осиплость голоса, затруднение дыхания. Диагностика проводится с помощью ларингоскопии и компьютерной томографии. Лечение — хирургическое ушивание связки.

Воспалительные заболевания

В редких случаях возможно развитие воспаления связки (крикотиреоидит) как осложнение ларингита, травмы или послеоперационных вмешательств. Проявляется болью при глотании, отёком шеи, лихорадкой. Лечение включает антибиотики, противовоспалительные препараты, при абсцедировании — дренирование.

Хирургическая анатомия

Доступ к связке

При выполнении коникотомии хирург пальпирует щитовидный хрящ (кадык) и опускается на 1–2 см ниже его нижнего края, где нащупывается углубление между щитовидным и перстневидным хрящами — это и есть проекция связки. Разрез или прокол проводят строго по средней линии, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) и возвратного гортанного нерва, которые проходят латеральнее.

Варианты анатомии

У некоторых людей перстнещитовидная связка может быть асимметричной, иметь дополнительные фиброзные тяжи или быть сращена с перешейком щитовидной железы. У детей до 3–4 лет связка относительно шире и эластичнее, что облегчает её пункцию, но требует осторожности из-за малого размера гортани.

Интересные факты

• В англоязычной литературе перстнещитовидную связку часто называют «cricothyroid membrane» (крикотиреоидная мембрана), хотя по гистологическому строению она является связкой (ligamentum), а не мембраной.
• В судебной медицине повреждение перстнещитовидной связки может указывать на механическую асфиксию (удушение) или травму шеи.
• В ветеринарии коникотомия через перстнещитовидную связку применяется у крупных животных (лошади, коровы) при обструкции верхних дыхательных путей.

Источники

1. Анатомия человека: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. М. Р. Сапина. — М.: Медицина, 2001.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / под ред. Ю. М. Лопухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
3. Клиническая анатомия гортани: руководство для врачей / А. И. Крюков, В. В. Шевченко. — М.: Медицина, 2015.
4. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide / J. E. Tintinalli et al. — 8th ed. — McGraw-Hill, 2016.
5. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. — 41st ed. — Elsevier, 2016.