Пирамида доказательств

Пирамида доказательств — это иерархическая модель, используемая в доказательной медицине и смежных научных дисциплинах для классификации научных исследований по степени надёжности и достоверности получаемых в них результатов. В основе модели лежит принцип, согласно которому не все типы научных данных имеют одинаковую ценность для принятия клинических решений: чем выше уровень исследования в пирамиде, тем меньше вероятность систематической ошибки (bias) и тем выше его доказательная сила.

История и происхождение

Концепция иерархии доказательств начала формироваться во второй половине XX века, когда стало очевидно, что клиническая практика часто основывается на мнении авторитетных экспертов, личном опыте врача или результатах единичных наблюдений, а не на строгих научных данных. В 1979 году канадская Целевая группа по периодическим медицинским осмотрам (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination) впервые предложила систему ранжирования доказательств для оценки эффективности профилактических вмешательств. Эта система включала три уровня: от хорошо спланированных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) до мнений экспертов.

В 1990-х годах, с развитием доказательной медицины (evidence-based medicine), термин «пирамида доказательств» получил широкое распространение. Наиболее известные версии пирамиды были разработаны в рамках работы Оксфордского центра доказательной медицины (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, OCEBM). В 2000 году была опубликована первая версия «Оксфордских уровней доказательности», которая легла в основу большинства современных иерархических моделей. С течением времени пирамида претерпевала изменения: в неё были добавлены новые типы исследований (например, систематические обзоры и метаанализы), а также уточнены критерии для разных клинических вопросов (лечение, диагностика, прогноз, этиология).

Структура и уровни пирамиды

Классическая пирамида доказательств обычно включает от 5 до 7 уровней, расположенных от основания (наименее надёжные данные) к вершине (наиболее надёжные данные). В зависимости от редакции (например, OCEBM 2011 года или модель Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании — NICE), состав уровней может незначительно варьироваться, однако общая логика остаётся неизменной.

1. Систематические обзоры и метаанализы рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ)

Вершина пирамиды. Систематический обзор — это научное исследование, в котором авторы по заранее определённому протоколу собирают, критически оценивают и синтезируют все доступные исследования по конкретному вопросу. Метаанализ — это статистический метод, объединяющий количественные результаты нескольких независимых исследований для получения обобщённой оценки эффекта. Данные этого уровня считаются «золотым стандартом» доказательной медицины, так как они минимизируют случайные и систематические ошибки, присущие отдельным исследованиям.

2. Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ)

РКИ — это проспективное исследование, в котором участники случайным образом (рандомизация) распределяются в экспериментальную группу (получающую новое вмешательство) и контрольную группу (получающую плацебо, стандартное лечение или не получающую лечения). Рандомизация позволяет уравнять группы по всем известным и неизвестным факторам (возраст, пол, тяжесть заболевания), кроме изучаемого вмешательства. Это даёт возможность с высокой степенью уверенности утверждать, что различия в исходах между группами вызваны именно вмешательством, а не другими факторами.

3. Когортные исследования

Наблюдательное исследование, в котором группа лиц (когорта) с общим признаком (например, профессия, воздействие фактора риска) наблюдается в течение длительного времени. Исследователи сравнивают частоту развития исходов (например, заболеваний) в группах, подвергшихся и не подвергшихся воздействию изучаемого фактора. Когортные исследования менее надёжны, чем РКИ, из-за возможного влияния смешивающих факторов (confounders), которые не были учтены при формировании групп.

4. Исследования «случай-контроль»

Ретроспективное наблюдательное исследование, в котором сравниваются две группы: лица с изучаемым заболеванием (случаи) и лица без него (контроль). Исследователи ретроспективно оценивают, насколько часто в прошлом обе группы подвергались воздействию предполагаемого фактора риска. Этот тип исследования подвержен большему числу ошибок (особенно ошибкам памяти и отбора), чем когортные исследования.

5. Серии случаев и описания отдельных случаев

Серия случаев — это описание группы пациентов с одним и тем же заболеванием или лечением, часто без контрольной группы. Описание случая — это детальное описание одного клинического случая. Эти данные полезны для генерации гипотез и описания редких явлений, но не позволяют делать статистически обоснованные выводы о причинно-следственных связях.

6. Мнения экспертов, исследования на животных и in vitro

Основание пирамиды. К нему относятся несистематизированные клинические наблюдения, мнения авторитетных специалистов, данные экспериментов на животных, лабораторные исследования на клеточных культурах (in vitro) и физиологические модели. Эти данные могут быть отправной точкой для дальнейших исследований, но имеют наименьшую доказательную силу для принятия клинических решений у человека.

Критика и ограничения

Несмотря на широкое признание, пирамида доказательств подвергается критике по нескольким основаниям.

Упрощение иерархии

Критики отмечают, что жёсткая иерархия не всегда применима ко всем типам клинических вопросов. Например, для вопросов о точности диагностических тестов или о прогнозе заболевания РКИ могут быть не лучшим дизайном. В таких случаях оптимальными могут быть когортные исследования или исследования «случай-контроль». В ответ на это были разработаны модифицированные пирамиды для разных типов вопросов (например, пирамида для диагностики).

Качество исследования важнее дизайна

Одно плохо спланированное и проведённое РКИ может дать менее надёжные результаты, чем хорошо организованное когортное исследование. Пирамида не учитывает внутреннюю валидность конкретного исследования, а лишь его тип. Поэтому на практике оценка доказательств всегда включает анализ риска систематической ошибки (например, с помощью шкалы Кокрейновского сотрудничества).

Игнорирование качественных исследований

Пирамида ориентирована исключительно на количественные данные. Качественные исследования (например, глубинные интервью, фокус-группы, этнографические наблюдения), которые дают представление о субъективном опыте пациентов, барьерах к лечению и контексте, не вписываются в традиционную иерархию. Для их оценки существуют отдельные подходы (например, шкала CASP для качественных исследований).

Роль экспертного мнения

Хотя мнение экспертов находится в основании пирамиды, в реальной клинической практике оно остаётся важным, особенно в ситуациях, когда высококачественные исследования отсутствуют (например, при редких заболеваниях или в условиях чрезвычайной ситуации). Пирамида не отрицает ценность экспертного опыта, но указывает на его ограниченность по сравнению с систематическими данными.

Современные модификации

В последние годы были предложены альтернативные модели, которые пытаются преодолеть недостатки классической пирамиды. Например, модель «шестигранника» (6S) или модель «пирамиды доказательств для принятия решений» (Evidence-Based Practice Pyramid) включают не только иерархию дизайнов, но и оценку применимости результатов к конкретному пациенту, а также учитывают ценности и предпочтения пациента. В некоторых версиях на вершину пирамиды помещают не просто систематический обзор, а систематический обзор систематических обзоров (мета-метаанализ), что ещё больше повышает уровень обобщения данных.

Применение в России

В российской системе здравоохранения и клинической фармакологии концепция пирамиды доказательств используется при разработке клинических рекомендаций и формулярных перечней. Минздрав РФ и подведомственные организации (например, ФГБУ «НМИЦ» — Национальные медицинские исследовательские центры) при оценке эффективности лекарственных препаратов и медицинских технологий руководствуются иерархией доказательств, близкой к международным стандартам. В российских клинических рекомендациях уровням доказательности присваиваются обозначения (например, 1, 2, 3, 4 или A, B, C, D), что соответствует уровням пирамиды. При этом, как и в мировой практике, в России отмечается проблема нехватки высококачественных РКИ по многим нозологиям, что приводит к использованию данных более низких уровней, включая мнения экспертов и данные наблюдательных исследований.

Источники

• Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Levels of Evidence (March 2009).
• Guyatt G., Rennie D., Meade M.O., Cook D.J. (Eds.). Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 3rd ed. McGraw-Hill, 2015.
• Greenhalgh T. How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine. 5th ed. Wiley-Blackwell, 2014.
• Murad M.H., Asi N., Alsawas M., Alahdab F. New evidence pyramid. BMJ Evidence-Based Medicine. 2016;21(4):125-127.
• Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Официальный портал (cr.minzdrav.gov.ru).