Пневмомедиастинум: причины, симптомы, диагностика¶

Пневмомедиастинум (синонимы: эмфизема средостения, пневмомедиастин) — это патологическое состояние, при котором воздух скапливается в клетчатке средостения (пространстве грудной полости между двумя плевральными полостями). Состояние не является самостоятельным заболеванием, а выступает признаком повреждения или патологии органов грудной клетки, шеи и брюшной полости. По происхождению различают первичный (спонтанный) и вторичный (травматический, ятрогенный) пневмомедиастинум.

¶Этиология и патогенез

Воздух в средостении может попадать из нескольких источников:

• Дыхательные пути — разрыв трахеи, главных бронхов при закрытой грудной травме, проникающих ранениях, интубации трахеи.
• Пищевод — разрыв пищевода (спонтанный, так называемый синдром Бурхаве, или травматический), эндоскопические вмешательства.
• Желудочно-кишечный тракт — при разрывах диафрагмы воздух из брюшной полости поднимается в средостение по клетчаточным пространствам.
• Грудная стенка и шея — ранения шеи, подкожная эмфизема при повреждении плевры.
• Спонтанный разрыв альвеол — при приступах сильного кашля, рвоты, физическом напряжении (синдром Хэммана).

Патогенез связан с тем, что воздух, попавший в ткани средостения, распространяется по рыхлой клетчатке вдоль сосудисто-нервных пучков, трахеи и пищевода. При этом повышается внутригрудное давление, что может нарушать венозный отток и приводить к гемодинамическим нарушениям.

¶Классификация

По происхождению:

• Спонтанный (первичный) — возникает без явной травмы, чаще у молодых мужчин с высоким ростом и худощавым телосложением.
• Травматический — следствие закрытой или проникающей травмы груди.
• Ятрогенный — осложнение медицинских манипуляций: интубация, бронхоскопия, эндоскопия пищевода, катетеризация центральных вен.
• Связанный с заболеваниями — при бронхиальной астме, коклюше, острой пневмонии, ингаляции раздражающих веществ.

По течению: острый и хронический (редко).

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от объёма воздуха и скорости его накопления. Типичные признаки:

• Боль в грудной клетке, иррадиирующая в шею, спину, межлопаточную область.
• Одышка, ощущение нехватки воздуха.
• Дисфагия (затруднение глотания) при вовлечении пищевода.
• Осиплость голоса при отёке гортани.
• Подкожная эмфизема — крепитация при пальпации кожи шеи, грудной клетки, лица.

При аускультации сердца может выслушиваться характерный шум трения воздуха, синхронный с сердечными сокращениями — знак Хэммана (Hamman crunch), патогномоничный для пневмомедиастинума.

¶Диагностика

Основной метод — рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции. На снимках определяются:

• полосы воздуха по контуру сердца, трахеи, дуги аорты;
• «двойной контур» сердечной тени;
• линейные просветления вдоль крупных сосудов.

При подозрении на разрыв пищевода или трахеи дополнительно выполняют:

• Компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки — наиболее чувствительный метод, выявляет даже небольшие объёмы воздуха.
• Контрастную рентгеноскопию пищевода с водорастворимым контрастом (гастографин) — при подозрении на разрыв пищевода.
• Бронхоскопию — при повреждении трахеобронхиального дерева.

¶Лечение

Лёгкие формы пневмомедиастинума, вызванные спонтанным разрывом альвеол, часто разрешаются самостоятельно в течение 3–7 дней на фоне покоя, анальгезии и кислородотерапии (ускоряет рассасывание азота из тканей).

При значительном объёме воздуха выполняют:

• дренирование средостения (дренаж по Булау);
• пункцию клетчаточных пространств шеи.

При повреждении пищевода или трахеи показано хирургическое лечение — ушивание дефекта, дренирование средостения, антибиотикотерапия для профилактики медиастинита.

¶Осложнения

При отсутствии лечения пневмомедиастинум может осложняться:

• пневмотораксом (чаще двусторонним);
• пневмоперитонеом;
• медиастинитом (воспалением средостения) — жизнеугрожающее осложнение при разрыве пищевода;
• нарушениями сердечного ритма и гемодинамики при напряжённом пневмомедиастинуме.

¶Прогноз

Прогноз при спонтанном пневмомедиастинуме у молодых пациентов без сопутствующей патологии благоприятный. При травматическом и ятрогенном вариантах прогноз определяется тяжею основного повреждения и своевременностью лечения.

¶Историческая справка

Термин «пневмомедиастинум» введён в клиническую практику в конце XIX века. В 1939 году описан синдром Хэммана — характерный аускультативный признак, связанный с перемещением воздуха в средостении при сердечных сокращениях.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Грудная хирургия» (Москва, 2020).
• Справочник по неотложной медицинской помощи. Под ред. В. Д. Малышева.
• МКБ-10: J98.2 — Интерстициальная эмфизема средостения.
• Хирургия: национальное руководство. Под ред. В. С. Савельева.