Посттравматическое стрессовое расстройство¶

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, англ. PTSD — post-traumatic stress disorder) — психическое расстройство, возникающее в результате переживания однократного или повторяющихся травматических событий, характеризующееся длительными и интенсивными психологическими последствиями. Относится к группе расстройств, связанных со стрессом, и диагностируется на основании клинических критериев, впервые систематизированных в американском диагностическом руководстве DSM-III в 1980 году. В международной классификации болезней (МКБ-11) ПТСР рассматривается отдельно от комплексного ПТСР, которое развивается вследствие длительной или повторяющейся травматизации.

¶История изучения

Симптомы, соответствующие современному пониманию ПТСР, описывались задолго до формального выделения диагноза. В XIX веке врачи фиксировали состояния, получившие названия «солдатское сердце» и «невроз военного времени». Значительный вклад в изучение последствий боевого стресса внесла Первая мировая война, когда широкое распространение получил термин «контузионный шок» (shell shock). Психолог Чарльз Самуэль Майерс в 1916 году впервые употребил это понятие для описания психических нарушений у британских солдат.

После Второй мировой войны и войны во Вьетнаме исследования психологических последствий участия в боевых действиях активизировались. В 1952 году в первом издании DSM был включен диагноз «реакция на сильный стресс». Однако окончательное оформление ПТСР как самостоятельной диагностической категории произошло в 1980 году с выходом DSM-III, что было связано с активной деятельностью вьетнамских ветеранов и правозащитных организаций в США. В дальнейшем критерии расстройства неоднократно уточнялись: в DSM-5 (2013) ПТСР было выведено из категории тревожных расстройств в отдельный класс «травма и стрессоры», а в МКБ-11 (2018) введено различие между ПТСР и комплексным ПТСР.

¶Этиология и факторы риска

Травматическое событие — обязательное условие развития расстройства. К нему относятся ситуации, связанные с реальной угрозой жизни, физической неприкосновенности или целостности психики: боевые действия, террористические акты, вооружённое нападение, сексуальное или физическое насилие, тяжёлые аварии, стихийные бедствия, потеря близкого человека при насильственных обстоятельствах. В DSM-5 критерий травмы включает непосредственное переживание, свидетельствование события или получение информации о травме, произошедшей с близким человеком.

Развитие ПТСР зависит от сочетания факторов: интенсивности и длительности травматизации, личностных особенностей, наличия предшествующих психических нарушений, уровня социальной поддержки. К биологическим факторам относят дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, нарушения в работе миндалевидного тела и гиппокампа, изменения в функционировании серотониновой и норадреналиновой систем. Исследования показывают, что примерно у 10–20 % людей, переживших травматическое событие, развивается ПТСР, однако распространённость значительно варьирует в зависимости от типа травмы: после сексуального насилия она выше, чем после природных катастроф.

¶Клиническая картина

Основные симптомы ПТСР объединяются в четыре кластера:

• Интрузии (навязчивые переживания) — непроизвольные повторяющиеся воспоминания о травме, ночные кошмары, флешбэки, при которых человек ощущает себя вновь переживающим событие. Триггерами выступают стимулы, ассоциативно связанные с травмой.
• Избегание — стойкое уклонение от мыслей, чувств, разговоров, мест и людей, напоминающих о событии. Пациенты могут менять привычный образ жизни, ограничивать передвижения и социальные контакты.
• Негативные изменения когнитивной сферы и настроения — амнезия отдельных аспектов травмы, негативные убеждения о себе и мире («мир опасен», «я ничтожен»), устойчивое чувство вины или стыда, отчуждение от окружающих, снижение интереса к значимой деятельности.
• Гипервозбуждение — повышенная настороженность, преувеличенная реакция испуга, раздражительность, вспышки гнева, нарушения сна, трудности концентрации внимания.

Симптомы сохраняются более одного месяца и вызывают клинически значимый дистресс или нарушение функционирования. При продолжительности менее месяца состояние квалифицируется как острая стрессовая реакция. У детей клиническая картина отличается: могут наблюдаться регрессивное поведение, ночные кошмары без специфического содержания, игры с повторным проигрыванием травматических сюжетов.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-психиатром на основании клинического интервью с использованием стандартизированных шкал и опросников. Применяются структурированные диагностические инструменты: шкала CAPS (Clinician-Administered PTSD Scale), опросник PCL-5, шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-Revised). Дифференциальная диагностика проводится с депрессивными и тревожными расстройствами, острым стрессовым расстройством, расстройствами личности, последствиями черепно-мозговых травм. Важно учитывать, что ПТСР часто коморбидно с депрессией, алкогольной и наркотической зависимостью, паническим расстройством.

¶Лечение

Терапия ПТСР включает психотерапевтические и фармакологические методы. Среди психотерапевтических подходов наибольшую доказательную базу имеют травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия (ТФ-КПТ) и десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR). ТФ-КПТ включает когнитивную реструктуризацию и пролонгированную экспозицию — постепенное и безопасное столкновение с травматическими воспоминаниями и стимулами, позволяющее снизить страх избегания. EMDR основана на двусторонней стимуляции (обычно движения глаз) во время концентрации на травматическом воспоминании, что способствует его адаптивной переработке.

Фармакотерапия применяется при выраженной симптоматике и включает антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин, флуоксетин) — препараты первого выбора. При нарушениях сна и ночных кошмарах используются альфа-адреноблокаторы (празозин). В ряде случаев назначаются анксиолитики кратковременно, однако их длительное применение ограничено из-за риска зависимости. В России и других странах для лечения ПТСР также применяются методы нейробиоуправления и транскраниальной магнитной стимуляции, хотя их доказательная база менее убедительна.

¶Профилактика и прогноз

Первичная профилактика направлена на снижение вероятности травматизации и включает меры социальной защиты, психологическую подготовку лиц опасных профессий (военнослужащих, спасателей, сотрудников экстренных служб). Вторичная профилактика предполагает раннее вмешательство в первые дни и недели после травмы: психологическое дебрифинг, кризисное консультирование, обучение навыкам саморегуляции. При этом эффективность обязательного дебрифинга у всех пострадавших не подтверждена — в ряде исследований он показывал отсутствие эффекта или даже негативное влияние.

Прогноз зависит от своевременности лечения, тяжести травмы и социальной поддержки. У части пациентов симптомы редуцируются спонтанно в течение первых месяцев, однако у значительной доли расстройство приобретает хроническое течение с периодами обострений. Без лечения ПТСР может сохраняться годами и десятилетиями, существенно снижая качество жизни. При адекватной терапии улучшение достигается у 60–80 % пациентов, хотя полное исчезновение симптомов наблюдается не всегда.

¶Источники

• Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5).
• Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней, 11-й пересмотр (МКБ-11).
• Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Тарабрина Н. В. Психология посттравматического стресса: теория и практика. — М.: Институт психологии РАН.
• Bisson J. I., Roberts N. P., Andrew M. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder // Cochrane Database of Systematic Reviews.