Посттравматическое стрессовое расстройство¶

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — психическое расстройство, развивающееся после воздействия тяжёлого психотравмирующего события и характеризующееся повторным переживанием травмы, избегающим поведением, гипервозбудимостью и стойкими негативными изменениями настроения и мышления. Относится к группе тревожных и связанных со стрессом расстройств; в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) выделено в отдельную рубрику наряду с комплексным ПТСР. Длительность симптомов превышает один месяц, а состояние вызывает выраженное страдание и нарушение социального, профессионального или иного функционирования.

¶История изучения

Первые систематические описания реакции на тяжёлую психическую травму появились в XIX веке. Врачи наблюдали у участников войн состояния, которые называли «солдатским сердцем», «военным неврозом», «травматическим неврозом». Во время Первой мировой войны распространился термин «снарядный шок», хотя его связывали преимущественно с физическим поражением.

Современное понятие сформировалось после войны во Вьетнаме, когда у вернувшихся военнослужащих описали устойчивый симптомокомплекс — «вьетнамский синдром». В 1980 году ПТСР было официально включено в третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III) Американской психиатрической ассоциации. В дальнейшем критерии уточнялись в DSM-IV и DSM-5, а также в МКБ-10 и МКБ-11.

В России изучение психических последствий травмы связано с работами психиатров, наблюдавших участников локальных конфликтов и ликвидаторов крупных катастроф. Значительный вклад внесли исследования последствий аварии на Чернобыльской АЭС, землетрясений и боевых действий.

¶Причины и факторы риска

Пусковым фактором служит событие, связанное с угрозой жизни, тяжёлым телесным повреждением или сексуальным насилием. Это может быть пережито непосредственно, как свидетель, либо как повторяющееся столкновение с деталями травмы в профессиональной деятельности.

К типичным травмирующим событиям относят:

боевые действия и пребывание в зоне вооружённого конфликта;
природные и техногенные катастрофы;
тяжёлые аварии и транспортные происшествия;
физическое и сексуальное насилие, в том числе в детстве;
плен, захват заложников, террористические акты;
внезапную потерю близкого, смерть при особых обстоятельствах.

Вероятность развития расстройства зависит не только от характера события, но и от индивидуальных факторов: наследственной предрасположенности, особенностей темперамента, наличия тревожных или депрессивных расстройств, детского неблагоприятного опыта, отсутствия социальной поддержки. Повторная травматизация и длительное воздействие стрессора повышают риск.

¶Симптомы

Клиническая картина группируется в несколько кластеров.

Повторное переживание. Навязчивые воспоминания, «флешбэки», кошмары, интенсивные реакции на напоминания о событии, физиологический отклик при столкновении с триггерами.

Избегание. Стремление уклоняться от мыслей, чувств, разговоров, мест и людей, связанных с травмой.

Негативные изменения мышления и настроения. Устойчивое искажённое представление о себе и мире, чувство вины выжившего, отчуждённость, утрата интереса к прежним занятиям, неспособность испытывать положительные эмоции.

Гипервозбудимость. Повышенная настороженность, преувеличенная реакция испуга, нарушения сна, раздражительность, трудности с концентрацией, вспышки гнева.

У детей симптомы могут проявляться в виде регресса поведения, игр, воспроизводящих травму, ночных страхов и соматических жалоб. У части пациентов развивается комплексное ПТСР с нарушениями регуляции эмоций, стойкими негативными представлениями о себе и трудностями в отношениях.

¶Диагностика

Диагноз устанавливает врач-психиатр на основании клинической беседы и данных анамнеза. Ключевое значение имеет связь симптомов с травмирующим событием и их длительность. Применяются стандартизированные инструменты: шкала CAPS, опросник PCL, клинические интервью. Дифференциальная диагностика проводится с депрессивными расстройствами, тревожными расстройствами, расстройствами адаптации, черепно-мозговой травмой и последствиями употребления психоактивных веществ.

¶Лечение

Основу доказательной терапии составляют психотерапевтические методы и медикаментозная поддержка.

Травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия — работа с воспоминаниями и искажёнными убеждениями.
Десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR) — метод, применяемый при переработке травматического опыта.
Экспозиционная терапия — постепенное контролируемое столкновение с травматическими стимулами.
Когнитивная терапия — коррекция негативных автоматических мыслей.
Фармакотерапия — антидепрессанты группы СИОЗС, при необходимости — другие препараты по назначению врача.

Вспомогательное значение имеют группы поддержки, семейная терапия, обучение навыкам релаксации и регуляции эмоций. Раннее вмешательство после травмы снижает риск хронизации.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ПТСР развивается у части людей, переживших тяжёлый стресс; распространённость в течение жизни в разных популяциях колеблется в широких пределах. Повышенные показатели отмечаются среди военнослужащих, участников боевых действий, сотрудников экстренных служб, медицинских работников, беженцев и вынужденных переселенцев.

В России действуют программы психологической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, развивается система медико-психологической реабилитации военнослужащих и сотрудников силовых структур. ПТСР признаётся значимой медико-социальной проблемой, влияющей на трудоспособность, семейные отношения и качество жизни.

¶Профилактика

Профилактические меры включают информирование о реакциях на стресс, раннее выявление симптомов, психологическую поддержку в первые недели после события, сохранение социальных связей и режима сна. Важную роль играет подготовка специалистов, работающих в условиях повышенного риска, и доступность квалифицированной помощи.

Источники: МКБ-11, DSM-5, материалы Всемирной организации здравоохранения, публикации российских психиатров и психотерапевтов.