Пренатальный скрининг

Пренатальный скрининг — это комплекс диагностических процедур, проводимых во время беременности с целью выявления риска наличия у плода врождённых аномалий развития, хромосомных нарушений и некоторых наследственных заболеваний. Скрининг (от англ. screening — отбор, просеивание) не ставит окончательный диагноз, а лишь определяет группу беременных с повышенным риском, которым затем рекомендуется проведение более точных инвазивных или неинвазивных диагностических тестов. Пренатальный скрининг является обязательным элементом акушерско-гинекологического наблюдения в большинстве стран мира, включая Россию, и регламентируется клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ.

Цели и задачи

Основная цель пренатального скрининга — своевременное выявление наиболее распространённых и тяжёлых патологий плода, что позволяет:

• информировать семью о возможных рисках и предоставить выбор: продолжить или прервать беременность при подтверждении диагноза (в установленные законом сроки);
• оптимизировать ведение беременности и подготовиться к родам ребёнка с особыми потребностями (например, планирование специализированного роддома, неонатальной хирургии);
• снизить перинатальную заболеваемость и смертность за счёт раннего выявления состояний, требующих неотложной помощи после рождения.

Скрининг не предназначен для выявления всех возможных пороков развития. Он ориентирован на несколько ключевых синдромов и аномалий, частота которых в популяции наиболее высока.

История развития

Первые попытки пренатальной диагностики относятся к середине XX века, когда в 1950-х годах была разработана методика амниоцентеза. Однако массовый скрининг начал развиваться с открытием связи между уровнем альфа-фетопротеина (АФП) в крови матери и риском дефектов нервной трубки у плода (1970-е годы). В 1980-х годах был предложен «тройной тест» (АФП, ХГЧ, свободный эстриол) для оценки риска синдрома Дауна. С 1990-х годов, после внедрения ультразвуковой диагностики высокого разрешения, скрининг стал комбинированным, включающим как биохимические, так и ультразвуковые маркеры. Настоящий прорыв произошёл в 2010-х годах с появлением неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ), основанного на анализе внеклеточной ДНК плода в крови матери.

Виды пренатального скрининга

Пренатальный скрининг классифицируется по нескольким признакам: по срокам проведения, по методам исследования и по объёму.

По срокам проведения (триместровый скрининг)

В России принята система периодического скрининга, привязанная к срокам беременности:

1. Первый триместр (11–13 недель + 6 дней). Самый информативный этап. Включает:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): оценка толщины воротникового пространства (ТВП), визуализация носовой кости, оценка кровотока в венозном протоке, определение размеров плода.
• Биохимический анализ крови матери: определение уровня свободного β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) и ассоциированного с беременностью протеина А (PAPP-A).

1. Второй триместр (16–20 недель). Проводится для уточнения рисков и выявления пороков, не видимых на ранних сроках. Включает:

• УЗИ: детальная анатомия плода (оценка головного мозга, сердца, позвоночника, конечностей, органов брюшной полости).
• Биохимический «тройной» или «четверной» тест: определение уровней АФП, ХГЧ, свободного эстриола (и ингибина А — для четвёртого теста).

1. Третий триместр (30–34 недели). В основном ультразвуковой скрининг, направленный на выявление поздних пороков развития, задержки роста плода и оценки состояния плаценты. Биохимический скрининг в этом триместре, как правило, не проводится.

По методу исследования

• Ультразвуковой скрининг: визуализация анатомических структур плода. Позволяет выявить грубые пороки развития (анэнцефалия, spina bifida, пороки сердца, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле) и так называемые «ультразвуковые маркеры» хромосомной патологии (расширение ТВП, укорочение трубчатых костей, кисты сосудистых сплетений, гиперэхогенный кишечник).
• Биохимический скрининг: измерение концентрации определённых веществ в крови матери. Отклонения от нормы могут указывать на повышенный риск хромосомных аномалий (синдром Дауна, Эдвардса, Патау) или дефектов нервной трубки.
• Неинвазивный пренатальный тест (НИПТ): анализ внеклеточной ДНК плода, циркулирующей в крови матери. Позволяет с высокой точностью (более 99%) выявить трисомии по 21-й, 18-й и 13-й хромосомам, а также аномалии половых хромосом и некоторые микроделеционные синдромы. НИПТ является скрининговым, а не диагностическим методом, и при положительном результате требует подтверждения инвазивной диагностикой.

Показания и противопоказания

Пренатальный скрининг в рамках первого и второго триместров рекомендован всем беременным женщинам (в России — входит в программу диспансеризации). Однако существуют группы повышенного риска, для которых скрининг особенно важен:

• возраст матери старше 35 лет;
• рождение предыдущего ребёнка с хромосомной патологией или пороком развития;
• наличие в семье хромосомных перестроек (транслокаций);
• воздействие тератогенных факторов (радиация, некоторые лекарства, инфекции) на ранних сроках;
• выявление ультразвуковых маркеров патологии плода.

Противопоказаний к проведению скрининга (УЗИ и биохимического анализа крови) нет. НИПТ может быть ограничен при многоплодной беременности (особенно при редукции одного из плодов) или при онкологических заболеваниях матери.

Результаты и их интерпретация

Результаты скрининга выражаются не в виде диагноза, а в виде индивидуального риска (например, 1:150). Пороговые значения риска устанавливаются каждой страной. В России приняты следующие критерии:

• Высокий риск: риск 1:100 и выше. Женщине настоятельно рекомендуется консультация генетика и инвазивная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).
• Пограничный (средний) риск: риск от 1:101 до 1:1000. Рекомендуется консультация генетика, возможно проведение НИПТ или повторного УЗИ.
• Низкий риск: риск менее 1:1000. Дальнейшее наблюдение в обычном режиме.

Важно понимать, что отрицательный результат скрининга не гарантирует отсутствие патологии, а положительный — не является приговором. Ложноположительные результаты встречаются в 5–10% случаев, особенно при биохимическом скрининге.

Ограничения и критика

Несмотря на широкое распространение, пренатальный скрининг имеет ряд ограничений:

• Не выявляет все патологии. Скрининг ориентирован на ограниченный перечень синдромов (в основном трисомии). Многие генетические заболевания (муковисцидоз, фенилкетонурия, спинальная мышечная атрофия) в стандартный скрининг не входят.
• Ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Особенно это характерно для биохимического скрининга первого триместра, где точность составляет около 85–90%. НИПТ значительно точнее, но также не исключает ошибок.
• Этические аспекты. Скрининг может приводить к психологическому стрессу у беременных, особенно при получении ложноположительного результата. Кроме того, существует риск «евгенического подхода», когда общество начинает рассматривать рождение детей с синдромом Дауна как нежелательное явление.
• Зависимость от качества УЗИ. Точность ультразвукового скрининга сильно зависит от квалификации врача, качества аппаратуры и срока беременности.

Альтернативные и дополнительные методы

• Инвазивная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез): «золотой стандарт» для подтверждения хромосомных аномалий. Позволяет получить кариотип плода с точностью 99,9%. Однако сопряжена с риском выкидыша (0,1–0,5%).
• Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ): проводится на этапе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) до переноса эмбриона в полость матки. Позволяет отобрать эмбрионы без хромосомных аномалий.
• Генетическое консультирование: обязательный компонент для всех женщин с высоким риском. Врач-генетик объясняет результаты скрининга, обсуждает возможные варианты действий и помогает принять информированное решение.

Законодательство и этика в РФ

В Российской Федерации пренатальный скрининг регулируется приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"». Скрининг проводится бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) всем беременным женщинам. Женщина имеет право отказаться от любого этапа скрининга, включая УЗИ и биохимический анализ, а также от инвазивной диагностики. Решение о прерывании беременности по медицинским показаниям (при подтверждении тяжёлой патологии плода) принимается врачебной комиссией и может быть обжаловано пациенткой.

Источники

1. Клинические рекомендации «Нормальная беременность» (Министерство здравоохранения РФ, 2020).
2. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"».
3. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Nicolaides K. H. The 11–13 weeks scan. — London: Fetal Medicine Foundation, 2004.
5. Bianchi D. W. et al. Noninvasive prenatal testing for fetal aneuploidy: a review of the literature // Genetics in Medicine. — 2014. — Vol. 16, № 6. — P. 395–405.