Приказ № 834н

Приказ № 834н — нормативный правовой акт Министерства здравоохранения Российской Федерации, утверждающий порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы. Официальное полное название документа — «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» (зарегистрирован в Минюсте России 21 декабря 2018 года, регистрационный № 53115). Приказ вступил в силу 1 января 2019 года, заменив ранее действовавший приказ Минздравсоцразвития России от 13 апреля 2010 года № 245н.

История принятия

Необходимость разработки нового порядка была обусловлена изменениями в законодательстве, развитием медицинских технологий и появлением новых методов диагностики и лечения неврологических заболеваний. Предыдущий порядок, утверждённый в 2010 году, устарел как в части организации работы неврологических отделений, так и в части стандартов оснащения. Приказ № 834н разрабатывался рабочей группой, включавшей ведущих неврологов, нейрохирургов и организаторов здравоохранения, с учётом положений Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ) и Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Проект приказа прошёл публичное обсуждение и антикоррупционную экспертизу. Документ был подписан министром здравоохранения РФ Вероникой Скворцовой 12 ноября 2018 года.

Структура и содержание документа

Приказ состоит из нескольких разделов, регламентирующих различные этапы и формы оказания неврологической помощи.

Общие положения

В преамбуле документа устанавливаются правила организации медицинской помощи взрослым (старше 18 лет) с заболеваниями нервной системы. Помощь оказывается в рамках трехуровневой системы здравоохранения:

• Первый уровень — первичная медико-санитарная помощь (амбулаторно-поликлинические учреждения, фельдшерско-акушерские пункты).
• Второй уровень — специализированная медицинская помощь в стационарных условиях (неврологические отделения многопрофильных больниц).
• Третий уровень — высокотехнологичная медицинская помощь (специализированные центры, нейрохирургические отделения, сосудистые центры).

Порядок оказания первичной помощи

Первичная неврологическая помощь оказывается врачами-неврологами в поликлиниках, а также врачами общей практики (семейными врачами) при отсутствии узкого специалиста. Приказ устанавливает:

• Нормативы времени приёма: на первичный приём невролога отводится 20 минут, на повторный — 15 минут.
• Оснащение кабинета невролога: обязательный перечень включает неврологический молоточек, камертон, набор для исследования чувствительности (монофиламент, иглы), тонометр, фонендоскоп, офтальмоскоп, а также компьютер с доступом к медицинской информационной системе.
• Порядок направления на консультации: при подозрении на нейрохирургическую патологию, сосудистое заболевание или опухоль головного мозга пациент направляется к профильным специалистам в течение 3 рабочих дней.

Порядок оказания специализированной помощи

Специализированная неврологическая помощь оказывается в стационарных условиях при наличии показаний:

• Неврологическое отделение: развёртывается в многопрофильных больницах из расчёта не менее 6 коек на 10 тысяч взрослого населения. Отделение должно иметь палаты интенсивной терапии (реанимации) на 3-6 коек, кабинет функциональной диагностики (ЭЭГ, ЭНМГ, УЗДГ сосудов головы и шеи), физиотерапевтический кабинет.
• Сосудистый центр: для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультами) создаются первичные сосудистые отделения (ПСО) и региональные сосудистые центры (РСЦ). Приказ устанавливает, что время от поступления пациента до начала тромболитической терапии не должно превышать 60 минут («золотой час»).

Высокотехнологичная помощь

Для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) при заболеваниях нервной системы (например, стереотаксические операции, имплантация нейростимуляторов, лечение эпилепсии с помощью вагус-стимуляции) приказ предписывает создание специализированных центров на базе федеральных учреждений здравоохранения и научно-исследовательских институтов. ВМП оказывается по квотам, распределяемым Министерством здравоохранения.

Классификация заболеваний, подпадающих под действие приказа

Приказ № 834н распространяется на все заболевания нервной системы, кодируемые по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в рубриках G00-G99, а также на некоторые сосудистые заболевания (I60-I69) и травмы нервной системы (S00-S09, T90). Основные группы:

• Цереброваскулярные заболевания: инсульты (ишемический, геморрагический), транзиторные ишемические атаки, хроническая ишемия мозга.
• Нейродегенеративные заболевания: болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз.
• Эпилепсия и пароксизмальные состояния.
• Заболевания периферической нервной системы: полинейропатии, невралгии, радикулопатии.
• Нервно-мышечные заболевания: миастения, миопатии, миотонии.
• Последствия травм и операций на нервной системе.

Критика и обсуждение

Приказ № 834н неоднократно подвергался критике со стороны профессионального сообщества и пациентов. Основные претензии:

• Недостаточное финансирование: нормативы оснащения и штатные расписания, установленные приказом, часто не соответствуют реальным возможностям региональных больниц. Например, требование наличия в неврологическом отделении аппарата МРТ или КТ выполнимо далеко не во всех районных центрах.
• Дефицит кадров: приказ устанавливает нормативы нагрузки на врачей-неврологов (20 минут на приём), но не решает проблему нехватки специалистов, особенно в сельской местности. По данным Минздрава на 2022 год, обеспеченность неврологами в России составляла около 5,2 на 10 тысяч населения, что ниже расчётной потребности.
• Бюрократизация: порядок требует большого объёма документации (журналы, отчёты, направления), что отвлекает врачей от непосредственной работы с пациентами.
• Неучтённые заболевания: некоторые редкие неврологические патологии (например, некоторые формы наследственных атаксий) не имеют чётко прописанных маршрутов оказания помощи, что приводит к задержкам в диагностике и лечении.

В 2021 году в приказ были внесены изменения (приказ Минздрава № 1130н), уточняющие порядок маршрутизации пациентов с инсультом и расширяющие перечень оснащения для сосудистых центров. Однако полного пересмотра документа не произошло.

Влияние на практику

Приказ № 834н стал основой для организации неврологической службы в регионах. На его основе разрабатываются территориальные программы государственных гарантий, формируются штатные расписания и закупается оборудование. Документ также используется в качестве нормативной базы при проведении внутреннего контроля качества медицинской помощи и при лицензировании медицинских организаций.

Источники

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2018 г. № 834н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» (зарегистрирован в Минюсте 21.12.2018 № 53115).
2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3. «Организация неврологической помощи в Российской Федерации: состояние и перспективы» — аналитический доклад ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, 2020.
4. «Критерии оценки качества медицинской помощи при заболеваниях нервной системы» — методические рекомендации Союза неврологов России, 2021.
5. «Неврология: национальное руководство» / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.