Пробиотики при антибиотикотерапии¶
Пробиотики при антибиотикотерапии — это живые микроорганизмы и их компоненты, применяемые одновременно с курсом антибактериальных препаратов для профилактики и лечения антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) и восстановления нормальной микрофлоры кишечника. По данным исследований, диарея развивается у 5–39 % пациентов, получающих антибиотики, а при приёме амоксициллина с клавуланатом частота достигает 25–50 %. Наиболее изученными и рекомендуемыми в клинических рекомендациях штаммами для взрослых являются Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, комбинации Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium, а также препараты на основе бактерий рода Clostridium butyricum.
¶Механизм взаимодействия антибиотиков и микрофлоры
Антибиотики системного действия, попадая в кишечник с желчью и через системный кровоток, подавляют не только патогенную, но и нормальную микрофлору. Результатом становится дисбиоз: снижение количества лактобацилл и бифидобактерий, размножение условно-патогенных бактерий (Clostridioides difficile, Klebsiella, Enterococcus), нарушение синтеза короткоцепочечных жирных кислот и витаминов группы B.
Клинические проявления варьируют от лёгкой диареи до псевдомембранозного колита. Риск наиболее высок при применении амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов, клиндамицина и фторхинолонов.
¶Классификация пробиотиков, применяемых с антибиотиками
| Группа | Представители | Особенности |
|---|---|---|
| Дрожжи | Saccharomyces boulardii | Устойчивы к антибиотикам, не подавляются ими; снижают риск Clostridioides difficile-ассоциированной диареи |
| Лактобациллы | Lactobacillus rhamnosus GG, L. acidophilus, L. plantarum | Наиболее изученные штаммы при ААД у взрослых |
| Бифидобактерии | Bifidobacterium lactis, B. longum | Восстанавливают барьерную функцию кишечника |
| Комбинированные | Lactobacillus + Bifidobacterium | Синергетический эффект, чаще в составе синбиотиков |
| Анаэробные спорообразующие | Clostridium butyricum (Miyairi 588) | Продуцируют бутират, восстанавливают толстую кишку |
¶Что говорят клинические рекомендации
Российские национальные клинические рекомендации по дисбактериозу (пересмотр 2021 года) указывают, что пробиотики группы I (S. boulardii, L. rhamnosus GG, B. lactis) имеют уровень доказательности A при профилактике антибиотик-ассоциированной диареи у взрослых. Средняя эффективность снижения риска диареи составляет около 40–50 %.
Международные руководства (ECCMID/ESCMID 2020) рекомендуют рассмотреть назначение пробиотиков взрослым пациентам, получающим антибиотики, особенно при высоком риске Clostridioides difficile-инфекции. Доказано, что S. boulardii в дозировке 250–500 мг дважды в сутки снижает частоту C. difficile-диареи примерно вдвое.
¶Правила приёма
- Время начала. Пробиотик начинают одновременно с первым приёмом антибиотика или в течение первых 1–2 суток.
- Интервал. Между антибиотиком и пробиотиком выдерживают интервал 2–3 часа — это снижает прямое подавление живых бактерий.
- Длительность. Курс пробиотика продолжают ещё 1–2 недели после окончания антибиотика для закрепления колонизации.
- Дозировка. Эффективные дозы в исследованиях составляют от 5 до 20 млрд КОЕ (колониеобразующих единиц) в сутки; для S. boulardii — 250–500 мг дважды в день.
- Хранение. Живые бактериальные препараты требуют холодильника; дрожжевые и спорообразующие формы стабильнее при комнатной температуре.
¶Препараты, наиболее изученные у взрослых
- Сакбомицилакт (Энтерол) — лиофилизат S. boulardii, доказанная эффективность при профилактике и лечении ААД.
- Линекс — комбинация L. acidophilus, L. helveticus и Bifidobacterium; применяется как профилактическое средство.
- Бифиформ — B. longum и E. faecium; зарегистрирован в РФ, изучен в нескольких рандомизированных исследованиях.
- Аципол — L. acidophilus и полисахарид кефирного грибка.
- Хилак форте — не содержит живых бактерий, а метаболиты и буферные растворы; может дополнять терапию.
¶Ограничения и предостережения
Пробиотики не назначают пациентам с тяжёлым иммунодефицитом и центральным венозным катетером — риск грибковой или бактериальной фунгемии (для S. boulardii описаны единичные случаи сепсиса). При приёме противогрибковых препаратов дрожжевые пробиотики не применяют.
Пробиотики не заменяют стандартное лечение Clostridioides difficile-инфекции (ванкомицин per os, фидаксомицин), а используются только как вспомогательное средство.
¶Интересные факты
- Мета-анализ 2022 года (82 рандомизированных исследования, ~21 000 пациентов) подтвердил снижение риска ААД с 22,8 % до 11,6 % при приёме пробиотиков.
- Наибольший эффект достигается при комбинации нескольких штаммов и при начале приёма в первые 48 часов от начала антибиотикотерапии.
- Пребиотики (фруктоолигосахариды, инулин) усиливают действие пробиотиков, повышая выживаемость лакто- и бифидобактерий в толстой кишке.
Источники: национальные клинические рекомендации «Дисбактериоз кишечника» (2021), руководство ECCMID/ESCMID по Clostridioides difficile (2021), мета-анализы Cochrane по пробиотикам при антибиотикотерапии.