Птоз века

Птоз века — это патологическое состояние, характеризующееся опущением верхнего века относительно нормального положения, при котором край века прикрывает радужку глаза более чем на 1,5—2 мм. В тяжёлых случаях веко может полностью закрывать зрачок, нарушая зрение. Птоз может быть врождённым или приобретённым, одно- или двусторонним, а также различной степени выраженности. Заболевание относится к группе офтальмопатологий, но часто связано с неврологическими, мышечными или травматическими причинами.

Классификация

Птоз века классифицируют по нескольким критериям: по времени возникновения, по этиологии (причине), по степени тяжести и по функциональному состоянию мышцы, поднимающей верхнее веко (леватора).

По времени возникновения

• Врождённый птоз: присутствует с рождения или проявляется в первые дни жизни. Чаще всего обусловлен недоразвитием или дистрофией мышцы, поднимающей верхнее веко (леватора), либо аномалиями её иннервации. Врождённый птоз может быть изолированным или входить в состав синдромов (например, синдром Маркуса Гунна — синкинезия, при которой веко поднимается при открывании рта или жевании).
• Приобретённый птоз: развивается в течение жизни под воздействием различных факторов. Является более распространённой формой.

По этиологии

• Апоневротический птоз: наиболее частая форма у взрослых. Возникает из-за растяжения или разрыва апоневроза (сухожильной пластинки) леватора. Часто связан с возрастными изменениями, травмами, длительным использованием контактных линз или последствиями офтальмологических операций (например, после удаления катаракты).
• Нейрогенный птоз: обусловлен поражением глазодвигательного нерва (III пара черепно-мозговых нервов) или симпатической иннервации. Причины включают инсульты, опухоли, аневризмы, рассеянный склероз, диабетическую нейропатию, синдром Горнера (опущение века, сужение зрачка и отсутствие потоотделения на одной стороне лица).
• Миогенный птоз: связан с патологией самой мышцы. Характерен для миастении гравис (аутоиммунного заболевания, проявляющегося мышечной слабостью, усиливающейся к вечеру), миотонической дистрофии, мышечных дистрофий.
• Механический птоз: возникает из-за утяжеления века или его рубцовой деформации. Причинами могут быть опухоли века, отёки, рубцы после травм или операций, избыточная складка кожи (дерматохалазис).
• Травматический птоз: следствие повреждения леватора, его апоневроза или нервов при ранениях, ушибах, ожогах.
• Ложный птоз (псевдоптоз): видимое опущение века, не связанное с патологией леватора. Возникает при избытке кожи века (дерматохалазис), отсутствии глазного яблока (анофтальм), энофтальме (западении глаза), контрактуре глазодвигательных мышц.

По степени тяжести

Степень птоза оценивают по тому, насколько опущенное веко перекрывает зрачок:

• I степень (лёгкая): веко прикрывает верхнюю треть зрачка (до 2 мм).
• II степень (средняя): веко закрывает половину зрачка (от 2 до 4 мм).
• III степень (тяжёлая): веко полностью закрывает зрачок (более 4 мм), что приводит к функциональной слепоте глаза.

Причины

Причины птоза многообразны и зависят от его формы. К наиболее распространённым относятся:

• Возрастные изменения: ослабление и растяжение апоневроза леватора (инволюционный птоз).
• Травмы: повреждение века, глазницы, глазодвигательного нерва при ударах, ранениях, ожогах.
• Неврологические заболевания: инсульт, опухоли головного мозга, аневризмы, рассеянный склероз, синдром Горнера.
• Нервно-мышечные заболевания: миастения гравис, миотоническая дистрофия.
• Офтальмологические операции: катарактальная хирургия, лазерная коррекция зрения, пластика век.
• Воспалительные и инфекционные процессы: абсцесс века, флегмона орбиты, ячмень, блефарит.
• Опухоли: гемангиомы, невриномы, рак века.
• Врождённые аномалии: дистрофия леватора, паралич III пары черепно-мозговых нервов, синдромы (Маркуса Гунна, Блефарофимоз).

Симптомы

Основной симптом — опущение верхнего века. В зависимости от причины и степени тяжести могут наблюдаться:

• Ограничение поля зрения (при средней и тяжёлой степени).
• Вынужденное положение головы — запрокидывание или наклон в сторону (для компенсации опущения).
• Двоение в глазах (диплопия) — особенно при нейрогенном птозе.
• Утомляемость глаз, чувство напряжения.
• Асимметрия глазной щели (при одностороннем птозе).
• Сглаженность или отсутствие складки верхнего века.
• При миастении — усиление птоза к вечеру или после нагрузки (феномен «усталости»).

Диагностика

Диагностика птоза направлена на выявление причины и степени тяжести. Проводится офтальмологом, часто с привлечением невролога.

• Сбор анамнеза: выяснение времени появления симптомов, связи с травмами, операциями, системными заболеваниями.
• Визуальный осмотр: оценка положения века, ширины глазной щели, симметричности, состояния кожи и мышц.
• Измерение степени птоза: с помощью линейки определяется расстояние от края века до центра зрачка (MRD1 — margin reflex distance). В норме MRD1 составляет 4—5 мм.
• Оценка функции леватора: измеряется амплитуда подъёма века при взгляде вниз и вверх. Норма — 12—15 мм.
• Тесты на миастению: проба с эндорфином (введение антихолинэстеразных препаратов, например, прозерина) — при миастении птоз временно уменьшается.
• Неврологическое обследование: проверка зрачковых реакций, движений глаз, выявление синдрома Горнера.
• Инструментальные методы: МРТ или КТ головного мозга и орбиты (при подозрении на опухоль, аневризму, травму), электронейромиография (для оценки состояния мышц и нервов).

Лечение

Тактика лечения зависит от причины, степени тяжести и возраста пациента.

Консервативное лечение

Применяется при лёгких формах, миастении, нейрогенном птозе, а также в качестве временной меры.

• Медикаментозная терапия: при миастении — антихолинэстеразные препараты (пиридостигмин), при нейрогенном птозе — лечение основного заболевания (инсульт, диабет).
• Физиотерапия: электростимуляция леватора, массаж, лечебная гимнастика для мышц века (эффективность ограничена).
• Использование специальных очков: с птоз-крючками или протезами, которые механически приподнимают веко.
• Инъекции ботулотоксина: могут применяться для временного поднятия века (например, при спастическом птозе), но эффект обратим и длится 3—6 месяцев.

Хирургическое лечение

Является основным методом при врождённом, апоневротическом, травматическом и стойком нейрогенном птозе средней и тяжёлой степени. Операции проводятся под местной или общей анестезией.

• Резекция леватора: укорачивание мышцы или её апоневроза для усиления подъёма века. Наиболее распространённая операция.
• Подвешивание века к лобной мышце: при слабости или отсутствии функции леватора (например, при врождённом птозе). Веко фиксируется к лобной мышце с помощью трансплантата (аутофасция, силиконовая нить), что позволяет поднимать его при поднятии брови.
• Операция Фазанелла-Сервато: комбинированная методика, включающая резекцию леватора и подвешивание к лобной мышце.
• Блефаропластика: удаление избытка кожи и жира, часто сочетается с коррекцией птоза.

Осложнения операций: неполное закрытие века (лагофтальм), асимметрия, рецидив птоза, инфекция, кровотечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от причины. При апоневротическом и травматическом птозе хирургическое лечение в большинстве случаев даёт хороший косметический и функциональный результат. При миастении и нейрогенном птозе прогноз определяется течением основного заболевания. Врождённый птоз, если его не оперировать в раннем возрасте, может привести к амблиопии («ленивый глаз») у детей.

Специфической профилактики не существует. Рекомендуется своевременное лечение системных заболеваний, избегание травм глаз, контроль артериального давления и уровня сахара, регулярные осмотры у офтальмолога, особенно после 40 лет.

Источники

1. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Кански Д. Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. — М.: Логосфера, 2015.
3. Нероев В. В., Хватова А. В. Офтальмология: учебник для вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
4. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course: Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. — 2021.
5. Ковалёв А. В. Птоз верхнего века: этиология, диагностика, лечение // Вестник офтальмологии. — 2020. — № 3.