Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы — это злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальной ткани поджелудочной железы. Относится к группе опухолей панкреатобилиарной зоны. Характеризуется агрессивным течением, поздней диагностикой и высокой летальностью: пятилетняя выживаемость при данной патологии является одной из самых низких среди всех онкологических заболеваний (по разным данным, от 5 до 10 %). В структуре онкологической заболеваемости в России рак поджелудочной железы занимает 10–11-е место, однако по смертности входит в четвёрку лидирующих причин.

Эпидемиология

Заболеваемость раком поджелудочной железы неуклонно растёт во всём мире. В России ежегодно регистрируется около 20–25 тысяч новых случаев. Мужчины болеют несколько чаще женщин (соотношение примерно 1,3:1). Пик заболеваемости приходится на возраст 60–80 лет. До 40 лет заболевание встречается крайне редко. В структуре смертности от злокачественных новообразований в России рак поджелудочной железы занимает 4-е место после рака лёгкого, желудка и колоректального рака.

Этиология и факторы риска

Точные причины развития рака поджелудочной железы не установлены. Выделяют несколько групп факторов, повышающих риск возникновения заболевания:

• Курение — наиболее значимый модифицируемый фактор риска. Риск развития рака поджелудочной железы у курильщиков в 2–3 раза выше, чем у некурящих.
• Хронический панкреатит — длительное воспаление поджелудочной железы, особенно наследственные формы (например, наследственный панкреатит), существенно повышает риск.
• Сахарный диабет — как впервые возникший (в течение 1–2 лет до диагноза), так и длительно существующий диабет 2-го типа.
• Ожирение — индекс массы тела более 30 кг/м² ассоциирован с повышенным риском.
• Наследственные синдромы — мутации в генах BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM, синдром Линча, семейная аденоматозная полипоз, синдром Пейтца–Егерса.
• Профессиональные вредности — контакт с бензином, хлорсодержащими растворителями, пестицидами.
• Диетические факторы — избыточное потребление красного мяса, жареной пищи, недостаток фруктов и овощей.

Классификация

По гистологическому типу

Более 90 % злокачественных опухолей поджелудочной железы представлены протоковой аденокарциномой (pancreatic ductal adenocarcinoma). Реже встречаются:

• ацинарно-клеточный рак;
• плоскоклеточный рак;
• аденосквамозный рак;
• недифференцированный рак;
• нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (панкреатические нейроэндокринные опухоли, ПНЭО) — имеют более благоприятный прогноз.

По локализации

• Головка поджелудочной железы — 60–70 % случаев.
• Тело — 15–20 %.
• Хвост — 5–10 %.
• Диффузное поражение — 5–10 %.

По стадии (TNM-классификация)

Используется международная классификация TNM (8-е издание, 2017):

• T — размер и распространение первичной опухоли (T1 — до 2 см, T2 — 2–4 см, T3 — более 4 см, T4 — инвазия в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию).
• N — поражение регионарных лимфатических узлов (N0 — нет, N1 — 1–3 узла, N2 — 4 и более).
• M — отдалённые метастазы (M0 — нет, M1 — есть).

На основе TNM выделяют стадии от I до IV. Резектабельной считается опухоль без инвазии в магистральные сосуды (стадии I–II). Локально-распространённый (нерезектабельный) рак — стадия III, метастатический — стадия IV.

Клиническая картина

На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно или с неспецифическими проявлениями. По мере прогрессирования возникают:

• Боли в верхней части живота — тупые, ноющие, иррадиирующие в спину, часто усиливаются в положении лёжа и ослабевают при наклоне вперёд.
• Желтуха — механическая (обтурационная), возникает при локализации опухоли в головке железы, сдавливающей общий жёлчный проток. Сопровождается зудом, обесцвечиванием кала, потемнением мочи.
• Потеря массы тела — прогрессирующее похудание, часто значительное (кахексия).
• Диспепсические явления — тошнота, рвота, снижение аппетита, отвращение к жирной пище.
• Сахарный диабет — впервые возникший диабет у пожилого человека без ожирения может быть первым признаком.
• Симптом Курвуазье — пальпируемый безболезненный увеличенный жёлчный пузырь при механической желтухе (классический, но редкий признак).

Диагностика

Лабораторные методы

• Онкомаркер CA 19-9 — основной сывороточный маркёр. Чувствительность около 70–80 %, специфичность — 80–90 %. Повышение может наблюдаться также при холестазе, панкреатите, холангите.
• Биохимический анализ крови — повышение билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз (при холестазе).

Инструментальные методы

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — скрининговый метод, позволяет выявить опухоль более 2 см, расширение жёлчных и панкреатических протоков.
• Компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастированием — «золотой стандарт» для диагностики и стадирования. Позволяет оценить размер, локализацию, инвазию в сосуды, наличие метастазов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — применяется при непереносимости контраста, для уточнения протоковой системы.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) — высокоточный метод для визуализации опухоли и выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ).
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) — для поиска отдалённых метастазов.
• Диагностическая лапароскопия — при подозрении на мелкие метастазы по брюшине, не видимые на КТ.

Морфологическая верификация

Обязательна до начала лечения (за исключением случаев, когда биопсия невозможна технически). Материал получают при ТИАБ под контролем ЭУС или КТ, реже — при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Лечение

Выбор метода лечения зависит от стадии, локализации, общего состояния пациента (шкала ECOG, коморбидность).

Хирургическое лечение

Единственный радикальный метод. При локализации в головке железы выполняется панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) — удаление головки поджелудочной железы, дистального отдела жёлчного протока, двенадцатиперстной кишки, части желудка. При опухолях тела и хвоста — дистальная резекция поджелудочной железы с удалением селезёнки. Резектабельность на момент диагноза — не более 15–20 %.

Химиотерапия

• Адъювантная — после радикальной операции (FOLFIRINOX, гемцитабин + капецитабин) для снижения риска рецидива.
• Неоадъювантная — перед операцией при погранично-резектабельном раке (FOLFIRINOX, гемцитабин + наб-паклитаксел).
• Паллиативная — при нерезектабельном или метастатическом раке (FOLFIRINOX, гемцитабин + наб-паклитаксел, гемцитабин + эрлотиниб, 5-фторурацил + оксалиплатин + иринотекан).

Лучевая терапия

Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) или трёхмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT) применяется в комбинации с химиотерапией при локально-распространённом раке, а также для паллиативного обезболивания.

Таргетная и иммунотерапия

При наличии мутаций BRCA1/2 — ингибиторы PARP (олапариб). При микросателлитной нестабильности (MSI-H) — пембролизумаб. При мутации NTRK — ларотректиниб. В рутинной практике таргетная терапия применяется редко из-за низкой частоты мишеней.

Паллиативная помощь

Направлена на улучшение качества жизни: купирование боли (опиоиды, блокада чревного сплетения), разрешение желтухи (стентирование жёлчных протоков), борьба с кахексией, тошнотой.

Прогноз

Прогноз крайне неблагоприятный. Медиана общей выживаемости при метастатическом раке — 6–11 месяцев. При локально-распространённом — 12–18 месяцев. После радикальной операции с адъювантной химиотерапией пятилетняя выживаемость достигает 20–25 %. При ранних стадиях (I) — до 40–50 %, но такие случаи единичны.

Профилактика

Первичная профилактика включает отказ от курения, контроль массы тела, лечение хронического панкреатита и сахарного диабета. Скрининг (УЗИ, КТ, МРТ, CA 19-9) рекомендуется лицам с высоким генетическим риском (носители мутаций BRCA1/2, наследственный панкреатит) — ежегодно или раз в 2 года. Для общей популяции скрининг не показан из-за низкой заболеваемости и отсутствия доказанной эффективности.

Интересные факты

• Рак поджелудочной железы называют «тихим убийцей» из-за длительного бессимптомного течения.
• Известные люди, умершие от этого заболевания: Стив Джобс (сооснователь Apple, 2011), Патрик Суэйзи (актёр, 2009), Алан Рикман (актёр, 2016), Рут Бейдер Гинзбург (судья Верховного суда США, 2020).
• В России ежегодно от рака поджелудочной железы умирает около 25–30 тысяч человек.

Источники

• Клинические рекомендации «Рак поджелудочной железы» (Минздрав РФ, 2022).
• NCCN Guidelines: Pancreatic Adenocarcinoma (2024).
• Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN.
• Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Pancreatic Cancer: Epidemiology, Risk Factors, and Prevention / Rawla P. et al. // World Journal of Oncology. — 2019.