Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение¶

Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение — раздел клинической медицины, объединяющий методы диагностики и лечения различных заболеваний, выполняемые через кровеносные сосуды под контролем рентгеновского излучения. В основе направления лежит использование тонких катетеров и проводников, которые вводятся в сосудистое русло через небольшой прокол (обычно бедренной, лучевой или плечевой артерии) и продвигаются к месту патологии. Процедуры проводятся в специализированных операционных — ангиографических залах, оснащённых рентгеновскими аппаратами с цифровой субтракционной ангиографией.

¶История развития

Зарождение рентгенэндоваскулярной хирургии относят к 1929 году, когда немецкий врач Вернер Форсман впервые провёл катетеризацию собственного сердца через локтевую вену. За это открытие в 1956 году он был удостоен Нобелевской премии. В 1953 году шведский радиолог Свен Селдингер разработал методику пункционной катетеризации артерий через кожу, что стало основой современной ангиографии. Первая баллонная ангиопластика коронарной артерии была выполнена Андреасом Грюнцигом в 1977 году в Цюрихе. В СССР первые эндоваскулярные вмешательства начали проводиться в 1970-х годах, а в 1980-е годы направление получило широкое развитие. В современной России рентгенэндоваскулярная хирургия выделена в отдельную врачебную специальность с собственной системой подготовки кадров и сертификации.

¶Диагностические методы

Основным диагностическим методом является ангиография — рентгенологическое исследование сосудов с введением контрастного вещества. В зависимости от исследуемого бассейна различают коронарографию (артерии сердца), церебральную ангиографию (сосуды головного мозга), аортографию, периферическую ангиографию (сосуды конечностей). Ангиография позволяет точно определить локализацию, степень и характер поражения сосудистого русла.

К диагностическим рентгенэндоваскулярным вмешательствам также относятся:

• Вентрикулография — исследование полостей сердца с измерением давления и оценкой сократительной функции;
• Эндомиокардиальная биопсия — забор образцов ткани миокарда для морфологического исследования;
• Измерение давления в полостях сердца и лёгочной артерии при подозрении на лёгочную гипертензию;
• Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) — оценка структуры сосудистой стенки изнутри;
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — высокоточное исследование атеросклеротических бляшек.

¶Лечебные методы

¶Коронарное стентирование

Наиболее распространённое вмешательство — стентирование коронарных артерий при ишемической болезни сердца. В суженный участок артерии устанавливается металлический каркас (стент), который расширяет просвет сосуда и восстанавливает кровоток. Применяются как голометаллические стенты, так и стенты с лекарственным покрытием, выделяющим препараты, подавляющие повторное сужение сосуда.

¶Ангиопластика периферических артерий

Баллонная ангиопластика и стентирование используются при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей, почечных артерий (при реноваскулярной гипертензии), брахиоцефальных артерий (при стенозах сонных артерий). Эти вмешательства позволяют избежать открытых операций у пациентов с высоким операционным риском.

¶Эмболизация и эндоваскулярная окклюзия

Эмболизация — целенаправленное перекрытие кровотока в патологическом сосуде. Метод применяется для остановки кровотечений, лечения артериовенозных мальформаций, эмболизации миомы матки. При аневризмах сосудов головного мозга выполняется эндоваскулярная окклюзия полости аневризмы микроспиралями (койлинг) или установка стентов-флоудеректоров, перенаправляющих поток крови.

¶Тромбэкстракция и тромболизис

При остром ишемическом инсульте в первые часы от начала заболевания выполняется механическая тромбэкстракция — удаление тромба из мозговой артерии специальным устройством-стент-ретривером. При тромбозах периферических артерий и вен применяется селективный тромболизис — введение тромболитических препаратов непосредственно в зону тромбоза.

¶Лечение врождённых пороков сердца

Рентгенэндоваскулярные методы позволяют закрывать дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок окклюдерами, расширять стенозы клапанов баллонной вальвулопластикой, выполнять эмболизацию открытого артериального протока без открытой операции.

¶Преимущества и ограничения

К преимуществам рентгенэндоваскулярных вмешательств относятся малая травматичность (отсутствие разрезов, только прокол кожи), короткий период госпитализации, снижение риска инфекционных осложнений и кровопотери, возможность выполнения процедур у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией. Вмешательства выполняются под местной анестезией или седацией, что особенно важно для пожилых пациентов.

Ограничения метода связаны с ионизирующим излучением (лучевая нагрузка на пациента и персонал), необходимостью введения йодсодержащих контрастных веществ (риск аллергических реакций и нефропатии), а также техническими сложностями при выраженных кальцинозах сосудов и сложной анатомии поражения. Часть вмешательств требует длительной антитромбоцитарной терапии после установки стентов.

¶Современное состояние и перспективы

Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение являются приоритетным направлением развития сосудистой хирургии в России. В рамках национального проекта «Здравоохранение» создаются региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения, оснащённые ангиографическими комплексами. Ежегодно в стране выполняется более 200 тысяч коронарных стентирований и десятки тысяч вмешательств на других сосудистых бассейнах. Перспективными направлениями считаются транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI), эндоваскулярное лечение аневризм аорты стент-графтами, развитие внутрисосудистой визуализации и роботизированных систем навигации.

¶Источники

• Бокерия Л. А., Алекян Б. Г. «Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов». — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2008.
• Алекян Б. Г., Григорьян А. М., Стаферов А. В. «Рентгенэндоваскулярная хирургия: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
• Национальные клинические рекомендации по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения (Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов).