Стентирование коронарных артерий

Стентирование коронарных артерий — это малоинвазивное эндоваскулярное хирургическое вмешательство, направленное на восстановление просвета суженных или закупоренных коронарных артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу. Процедура заключается в установке специального каркаса — стента — в зону стеноза (сужения) сосуда под рентгенологическим контролем. Стентирование является основным методом чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и применяется для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), включая острый инфаркт миокарда.

История

Первые попытки восстановления проходимости коронарных артерий без открытой операции относятся к 1964 году, когда американский радиолог Чарльз Доттер выполнил баллонную ангиопластику периферических сосудов. Однако прорыв в лечении ИБС произошёл в 1977 году, когда немецкий кардиолог Андреас Грюнциг провёл первую в мире чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) у человека. Процедура заключалась в раздувании баллона внутри суженной артерии, что восстанавливало кровоток, но имело существенные недостатки: высокий риск острого тромбоза и рестеноза (повторного сужения).

Концепция стента была предложена в середине 1980-х годов. Первый коронарный стент был имплантирован французским хирургом Жаком Пюэлем и швейцарским кардиологом Ульрихом Зигвартом в 1986 году. Ранние стенты представляли собой сетчатые металлические трубки из нержавеющей стали. Они механически удерживали стенки сосуда, предотвращая их спадение после баллонной дилатации. Однако частота рестеноза оставалась высокой (20–30 %) из-за избыточного роста гладкомышечных клеток (неоинтимальная гиперплазия) внутри стента.

Значительным шагом вперёд стало внедрение в начале 2000-х годов стентов с лекарственным покрытием (СЛП). Первым одобренным препаратом стал сиролимус (рапамицин), подавляющий клеточную пролиферацию. Позднее появились покрытия с паклитакселом, эверолимусом и зотаролимусом. СЛП снизили частоту рестеноза до 5–10 %. В 2010-х годах начали применяться биоабсорбируемые стенты, которые полностью растворяются в сосудистой стенке через 2–3 года, однако их использование ограничено из-за более высокого риска тромбоза по сравнению с металлическими аналогами.

Показания и противопоказания

Показания

Стентирование коронарных артерий проводится при следующих клинических ситуациях:

• Острый коронарный синдром (ОКС), включая нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) — экстренное стентирование является «золотым стандартом» для восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии.
• Стабильная стенокардия при наличии гемодинамически значимого стеноза (более 50–70 % диаметра) в одной или нескольких коронарных артериях, особенно при неэффективности медикаментозной терапии.
• Ишемическая дисфункция левого желудочка, вызванная стенозом коронарных артерий.
• Рестеноз после ранее выполненной баллонной ангиопластики или стентирования.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания немногочисленны:

• Невозможность приёма антиагрегантов (например, при активном кровотечении или тяжёлой тромбоцитопении).
• Выраженная аллергия на контрастное вещество (при невозможности премедикации).
• Терминальная стадия хронической болезни почек с анурией.

Относительные противопоказания включают острые инфекции, неконтролируемую артериальную гипертензию, тяжёлую анемию и отказ пациента от процедуры.

Устройство и виды стентов

Коронарный стент представляет собой цилиндрический сетчатый каркас, изготовленный из металла или биодеградируемого полимера. Современные стенты классифицируются по нескольким признакам.

По конструкции

• Баллон-расширяемые стенты — доставляются к месту стеноза в сжатом виде на баллонном катетере и расширяются при раздувании баллона. Наиболее распространённый тип.
• Саморасширяющиеся стенты — изготовлены из нитинола (сплав никеля и титана) и раскрываются самостоятельно при освобождении из доставляющей системы. Используются реже, в основном при поражениях с высоким риском разрыва сосуда.

По типу покрытия

• Голые металлические стенты (BMS) — первый тип, не содержат лекарственного покрытия. В настоящее время применяются ограниченно, в основном при высоком риске кровотечений.
• Стенты с лекарственным покрытием (DES) — на поверхность нанесён полимерный слой, содержащий цитостатик или иммуносупрессант, который постепенно высвобождается, подавляя пролиферацию клеток. Являются «золотым стандартом» с середины 2000-х годов.
• Биоабсорбируемые стенты (BRS) — изготовлены из полимеров (например, поли-L-молочной кислоты) или магниевых сплавов. Полностью растворяются в течение 1–3 лет, восстанавливая физиологическую вазомоторику сосуда. Из-за повышенного риска тромбоза их применение в рутинной практике ограничено.

По поколению

• Первое поколение DES (сиролимус- и паклитаксел-высвобождающие) — имели толстый струт (толщина стенки) и высокий риск позднего тромбоза.
• Второе поколение DES (эверолимус- и зотаролимус-высвобождающие) — более тонкие струты, улучшенная биосовместимость полимера, меньшая частота тромбозов.
• Третье поколение DES — ультратонкие струты (менее 60 мкм), биодеградируемые полимеры, покрытие только с внешней стороны стента.

Ход процедуры

Стентирование выполняется в условиях рентгеноперационной под местной анестезией. Пациент находится в сознании, седация применяется по показаниям.

1. Доступ. Через бедренную артерию (пах) или лучевую артерию (запястье) вводится интродьюсер — короткая трубка, через которую проходят инструменты. В настоящее время предпочтение отдаётся лучевому доступу из-за меньшего числа осложнений.
2. Коронарография. Через интродьюсер вводится диагностический катетер, через который в коронарные артерии подаётся рентгеноконтрастное вещество. Серия рентгеновских снимков (ангиограмм) позволяет визуализировать места и степень сужения.
3. Проведение проводника. Через диагностический катетер в коронарную артерию заводится тонкий коронарный проводник (диаметром 0,014 дюйма), который проходит через зону стеноза.
4. Предварительная дилатация (необязательно). Баллонный катетер малого диаметра раздувается в зоне сужения для подготовки сосуда к установке стента.
5. Имплантация стента. Стент, надетый на баллонный катетер, проводится по проводнику к месту стеноза. Баллон раздувается под давлением 8–16 атмосфер, стент раскрывается и вдавливается в стенку сосуда. Баллон сдувается и извлекается.
6. Контрольная ангиография. Оценивается остаточный стеноз (должен быть менее 20 %), наличие диссекции (расслоения) стенки сосуда и кровоток по дистальному руслу.
7. Удаление инструментов. Проводник и катетер извлекаются, интродьюсер удаляется, на место пункции накладывается давящая повязка или используется устройство для гемостаза.

Вся процедура занимает от 30 минут до 2 часов в зависимости от сложности поражения.

Результаты и эффективность

Стентирование коронарных артерий позволяет быстро и эффективно восстановить кровоток в ишемизированном миокарде. При остром инфаркте миокарда экстренное стентирование снижает смертность на 30–50 % по сравнению с тромболитической терапией. При стабильной стенокардии процедура устраняет симптомы, улучшает качество жизни и увеличивает толерантность к физической нагрузке.

Долгосрочные результаты зависят от типа стента, соблюдения пациентом двойной антиагрегантной терапии (аспирин + клопидогрел/тикагрелор) и контроля факторов риска. Частота рестеноза при использовании современных DES составляет 5–10 %, частота позднего тромбоза стента — менее 1 % в год.

Осложнения

Хотя стентирование считается безопасной процедурой, возможны следующие осложнения:

• Сосудистые: гематома, псевдоаневризма, артериовенозная фистула в месте пункции (1–3 %).
• Коронарные: острое закрытие сосуда (диссекция, тромбоз) — до 1 %; перфорация коронарной артерии — 0,1–0,3 %; феномен «no-reflow» (отсутствие восстановления кровотока на микроциркуляторном уровне) — 0,5–2 %.
• Системные: контраст-индуцированная нефропатия (до 10 % у пациентов с исходным нарушением функции почек); аллергические реакции на контраст; инсульт (менее 0,1 %).
• Отдалённые: рестеноз стента; поздний и очень поздний тромбоз стента (особенно при преждевременном прекращении антиагрегантной терапии).

Альтернативные методы лечения

• Медикаментозная терапия (статины, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты) — является основой лечения ИБС, но не устраняет механическое препятствие кровотоку.
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — открытая операция, при которой создаётся обходной путь для крови с использованием аутовен или артерий. Показана при многососудистом поражении, стенозе ствола левой коронарной артерии, сахарном диабете и невозможности стентирования.
• Баллонная ангиопластика без стентирования — применяется редко, в основном при поражениях мелких сосудов или в качестве временной меры.

Стентирование в России

В Российской Федерации стентирование коронарных артерий является рутинной процедурой, выполняемой в кардиохирургических и рентгенэндоваскулярных отделениях. По данным Министерства здравоохранения РФ, в 2023 году было выполнено более 200 тысяч операций ЧКВ. Процедура входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Крупнейшие центры: Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е. И. Чазова (Москва), Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова (Санкт-Петербург), Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (Красноярск, Пенза, Астрахань и другие города).

Источники

• Сердечно-сосудистая хирургия: национальное руководство / под ред. Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
• Окороков А. Н. Диагностика и лечение болезней сердца и сосудов. — М.: Медицинская литература, 2019.
• ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2020, 2023).
• Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (Минздрав РФ, 2020).
• Данные Росстата и Минздрава РФ о высокотехнологичной медицинской помощи за 2023 год.