Рестеноз — повторное сужение артерии после операции¶

Рестеноз — это повторное сужение просвета кровеносного сосуда (обычно артерии) в месте ранее проведённого хирургического вмешательства, направленного на восстановление кровотока. Рестеноз развивается после ангиопластики, стентирования, шунтирования или эндартерэктомии и отличается от первичного атеросклеротического стеноза механизмами патогенеза и сроками возникновения.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной рестеноза является ответ сосудистой стенки на повреждение, полученное во время операции. Механизмы развития рестеноза различаются в зависимости от времени, прошедшего после вмешательства:

• Ранний рестеноз (до 30 дней) — связан с тромбозом и спазмом сосуда, а также с техническими дефектами операции (неполное раскрытие баллона, краевая диссекция интимы).
• Неоинтимальная гиперплазия (от 1 до 12 месяцев) — основной механизм. Гладкомышечные клетки средней оболочки артерии мигрируют в интиму, пролиферируют и синтезируют внеклеточный матрикс, что приводит к утолщению внутренней оболочки и сужению просвета.
• Поздний рестеноз (более 12 месяцев) — связан с прогрессированием атеросклероза, формированием новых атеросклеротических бляшек в зоне вмешательства или на его границах.

При стентировании дополнительным фактором является хроническое воспалительное реагирование на металлический каркас, а также неполное прилегание стента к стенке сосуда.

¶Классификация

По локализации выделяют рестеноз:

• внутристентовый — сужение внутри просвета стента;
• краевой (пограничный) — сужение на 5 мм проксимальнее или дистальнее стента;
• диффузный — протяжённое сужение более 10 мм;
• окклюзирующий — полное закрытие просвета сосуда.

По степени выраженности рестеноз классифицируют как гемодинамически значимый (сужение более 50 % диаметра сосуда) и незначимый.

¶Диагностика

Основным методом диагностики является коронарная ангиография при рестенозе коронарных артерий. Для оценки функциональной значимости сужения применяют фракционный резерв кровотока (FFR). Неинвазивные методы включают:

• стресс-эхокардиографию;
• перфузионную сцинтиграфию миокарда;
• магнитно-резонансную томографию с контрастированием;
• дуплексное сканирование для периферических артерий.

¶Лечение

Тактика лечения рестеноза зависит от типа первичного вмешательства, сроков развития и морфологии сужения.

При рестенозе после баллонной ангиопластики (без стентирования) стандартом является установка стента. При рестенозе внутри «голого» металлического стента (BMS) показана имплантация стента с лекарственным покрытием (DES). При рестенозе внутри DES применяются:

• баллонная ангиопластика с лекарственным покрытием (паклитаксел, сиролимус);
• повторное стентирование DES (возможно, другим типом препарата);
• брахитерапия (внутрисосудистое облучение) — в редких случаях;
• коронарное шунтирование — при рецидивирующих многососудистых поражениях.

Для профилактики рестеноза используются современные стенты с биодеградируемыми полимерами, а также двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + клопидогрел) сроком от 6 до 12 месяцев.

¶Прогноз и профилактика

Частота рестеноза после имплантации голых металлических стентов составляет 20–30 % в течение первого года. Применение стентов с лекарственным покрытием снизило этот показатель до 5–10 %. Модификация факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления, липидного профиля и гликемии) является обязательным компонентом вторичной профилактики.

Рестеноз остаётся одной из главных проблем интервенционной кардиологии и сосудистой хирургии, что стимулирует разработку новых технологий — биоабсорбируемых каркасов, стентов с антипролиферативным покрытием и персонализированных схем антиагрегантной терапии.

¶Источники

• Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. Под ред. Л. С. Кокова и др.
• Клинические рекомендации Российского кардиологического общества по чрескожным коронарным вмешательствам.
• Atlas of Interventional Cardiology. — Springer, 2021.