Коронарное шунтирование

Коронарное шунтирование (аортокоронарное шунтирование, АКШ) — это хирургическая операция, направленная на восстановление кровотока в артериях сердца (коронарных артериях) путём создания обходного пути (шунта) в обход суженного или закупоренного участка сосуда. Относится к методам реваскуляризации миокарда и применяется при ишемической болезни сердца (ИБС), когда медикаментозная терапия и менее инвазивные вмешательства (например, стентирование) неэффективны или невозможны.

История

Первые попытки хирургического лечения ИБС предпринимались в начале XX века, однако они были связаны с высоким риском и низкой эффективностью. В 1950-х годах канадский хирург Гордон Мюррей впервые выполнил шунтирование на животных, а в 1960 году Роберт Гётц (США) провёл первую успешную операцию на человеке с использованием аутовенозного трансплантата. Однако широкое внедрение методики связано с именем американского хирурга Рене Фавалоро, который в 1967 году в Кливлендской клинике (США) выполнил серию успешных операций аортокоронарного шунтирования с использованием большой подкожной вены ноги. В СССР первая операция АКШ была проведена в 1971 году академиком Б. В. Петровским в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (Москва). С тех пор техника операции постоянно совершенствовалась: появились методы шунтирования без искусственного кровообращения (на работающем сердце), минимально инвазивные доступы и использование артериальных шунтов (внутренней грудной артерии, лучевой артерии).

Показания и противопоказания

Показания

Основным показанием к коронарному шунтированию является наличие гемодинамически значимых стенозов (сужений) коронарных артерий, которые не поддаются эффективному лечению с помощью баллонной ангиопластики и стентирования. Конкретные показания включают:

• Поражение ствола левой коронарной артерии (стеноз более 50%);
• Многососудистое поражение коронарного русла (две и более артерии) при сахарном диабете;
• Хроническая тотальная окклюзия (полная закупорка) артерии, не поддающаяся реканализации;
• Рецидив стеноза после стентирования (рестеноз) или тромбоз стента;
• Нестабильная стенокардия или острый коронарный синдром, когда риск инфаркта миокарда высок;
• Невозможность выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) из-за анатомических особенностей (извитость, кальциноз сосудов).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания редки, к ним относятся:

• Терминальная стадия сердечной недостаточности (фракция выброса левого желудочка менее 20–25% без возможности восстановления);
• Тяжёлые необратимые поражения головного мозга, печени, почек;
• Активное инфекционное заболевание или сепсис;
• Неоперабельные злокачественные новообразования с плохим прогнозом.

Относительные противопоказания включают пожилой возраст (старше 80 лет), ожирение, хроническую обструктивную болезнь лёгких, нарушения свёртываемости крови.

Виды и техники операции

По типу доступа

• Срединная стернотомия — классический доступ, при котором рассекается грудина. Обеспечивает хороший обзор всех коронарных артерий и возможность выполнить множественное шунтирование.
• Минимально инвазивные доступы — выполняются через небольшие разрезы (например, левосторонняя торакотомия). Используются при шунтировании одной-двух артерий, чаще передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ).
• Робот-ассистированная хирургия — с использованием системы da Vinci, позволяет выполнять манипуляции с высокой точностью через мини-доступы.

По использованию искусственного кровообращения (ИК)

• Операция с искусственным кровообращением (on-pump) — сердце останавливается, а его функцию берёт на себя аппарат ИК. Это обеспечивает неподвижное и обескровленное операционное поле, но связано с риском осложнений (системная воспалительная реакция, неврологические нарушения).
• Операция на работающем сердце (off-pump) — выполняется без ИК, на бьющемся сердце. Для стабилизации участка артерии используются специальные устройства (стабилизаторы). Снижает риск некоторых осложнений, но технически сложнее и требует высокой квалификации хирурга.

По типу шунта

• Венозные шунты — чаще всего используется большая подкожная вена ноги (БПВ). Отличаются доступностью, но имеют меньшую долговечность (через 5–10 лет до 50% венозных шунтов могут закупориваться).
• Артериальные шунты — внутренняя грудная артерия (ВГА, левая и правая) считается «золотым стандартом» для шунтирования ПМЖВ благодаря высокой проходимости (до 90% через 10 лет). Также используются лучевая артерия, желудочно-сальниковая артерия, нижняя надчревная артерия.

Ход операции

Операция проводится под общей анестезией. После обработки операционного поля и выполнения доступа (например, стернотомии) хирург выделяет коронарные артерии и забирает шунт (обычно одновременно с основным этапом). Затем накладываются анастомозы: проксимальный конец шунта соединяется с аортой (или другой крупной артерией), дистальный — с коронарной артерией ниже места сужения. При операции с ИК после завершения анастомозов сердечную деятельность восстанавливают. Операция длится от 2 до 6 часов в зависимости от количества шунтов и сложности.

Послеоперационный период и реабилитация

После операции пациент находится в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в течение 1–3 суток. Проводится мониторинг гемодинамики, дыхания, контроль дренажей. Восстановление в стационаре занимает 7–14 дней. Полная реабилитация (включая физическую активность, возвращение к работе) длится от 2 до 6 месяцев. Обязательна медикаментозная терапия: антиагреганты (аспирин, клопидогрел), статины, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ. Рекомендуется диета с низким содержанием холестерина, отказ от курения, контроль артериального давления и сахара крови.

Риски и осложнения

Несмотря на высокую эффективность, коронарное шунтирование сопряжено с рядом рисков:

• Ранние осложнения (в течение 30 дней): инфаркт миокарда (1–3%), инсульт (1–2%), инфекция раны (1–5%), кровотечение, аритмии (особенно фибрилляция предсердий — до 30%), острая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность.
• Поздние осложнения: окклюзия (закупорка) шунта (особенно венозного), рецидив стенокардии, развитие атеросклероза в неулучшенных артериях.

Летальность при плановых операциях составляет 1–3%, при экстренных — до 5–10%.

Сравнение с другими методами

Коронарное шунтирование является более инвазивным методом по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ, стентирование). Однако при многососудистом поражении и поражении ствола левой коронарной артерии АКШ демонстрирует лучшие отдалённые результаты (меньше повторных вмешательств, выше выживаемость). В ряде исследований (например, SYNTAX, FREEDOM) показано, что при сахарном диабете и сложных анатомических поражениях хирургическое лечение предпочтительнее. Медикаментозная терапия остаётся основой для всех пациентов, но при тяжёлых формах ИБС она менее эффективна.

Значение и распространённость

Коронарное шунтирование — одна из наиболее часто выполняемых кардиохирургических операций в мире. Ежегодно в мире проводится около 800 000–1 000 000 таких операций. В России, по данным Минздрава, в 2020 году было выполнено около 50 000 операций АКШ. Метод остаётся «золотым стандартом» для лечения пациентов с тяжёлой, многососудистой ИБС, особенно при сахарном диабете и поражении ствола левой коронарной артерии.

Источники

• Бокерия Л. А., Голухова Е. З. «Клиническая кардиохирургия». — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2018.
• Козлов К. Л., Шевченко Ю. Л. «Хирургическое лечение ишемической болезни сердца». — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015.
• Favaloro R. G. "Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique". The Annals of Thoracic Surgery, 1968.
• Российское кардиологическое общество. «Клинические рекомендации: Стабильная ишемическая болезнь сердца». — 2020.
• Head S. J. et al. "Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention for patients with three-vessel disease: final five-year follow-up of the SYNTAX trial". European Heart Journal, 2014.
• Farkouh M. E. et al. "Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes (FREEDOM trial)". New England Journal of Medicine, 2012.