Сенсорная афазия¶

Сенсорная афазия (также афазия Вернике, акустико-гностическая афазия) — это форма афазии, характеризующаяся нарушением понимания устной речи при сохранности собственного речевого потока, обусловленная поражением височных отделов коры головного мозга (области Вернике), отвечающих за фонематический анализ и узнавание звуков. Основным проявлением является потеря способности воспринимать смысл обращённой речи: пациент слышит звуки, но не может соотнести их со значениями слов, что приводит к грубой дезорганизации собственного высказывания (так называемая «словесная окрошка» или логорея). Заболевание впервые описано немецким неврологом и психиатром Карлом Вернике в 1874 году, заложившим основы локализационного подхода в афазиологии.

¶История изучения

Открытие сенсорной афазии связано с развитием во второй половине XIX века представлений о локализации высших психических функций в коре головного мозга. В 1861 году Поль Брока описал центр моторной речи (область Брока), а в 1874 году двадцатишестилетний Карл Вернике опубликовал работу «Афазический симптомокомплекс», где на основании клинических наблюдений пациентов с поражениями левого полушария выделил особую форму нарушения речи — сенсорную афазию, или афазию Вернике. Вернике доказал, что задняя часть верхней височной извилины (поле 22 по Бродману, или область Вернике) отвечает за восприятие и понимание речи, и её поражение ведёт к потере звукоразличения при сохранности спонтанной артикуляции.

В XX веке нейропсихологи А. Р. Лурия (советская школа) и Н. Гешвинд (американская школа) уточнили представления о связи сенсорной афазии с нарушениями фонематического слуха и механизмов акустического гнозиса. Лурия выделил акустико-гностическую афазию как одну из форм афазий, связанную с поражением вторичных отделов височной коры доминантного полушария (у правшей — левого). В современных классификациях сенсорная афазия рассматривается как результат избирательного повреждения височных отделов, обеспечивающих распознавание речи.

¶Причины и патогенез

Сенсорная афазия возникает при очаговых поражениях головного мозга, затрагивающих заднюю треть верхней височной извилины доминантного полушария (у праворуких — левое полушарие). Наиболее частые причины:

• Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (особенно её нижней ветви, кровоснабжающей область Вернике).
• Геморрагический инсульт (внутримозговое кровоизлияние) с локализацией в височной доле.
• Черепно-мозговая травма с ушибом или размозжением височной коры.
• Опухоли головного мозга (глиомы, менингиомы) левой височной доли.
• Инфекционные поражения (абсцессы, энцефалиты) с вовлечением области Вернике.
• Нейродегенеративные заболевания (первичная прогрессирующая афазия семантического типа при лобно-височной дегенерации).

Патогенетически сенсорная афазия связана с нарушением фонематического слуха — способности различать акустически близкие звуки речи (фонемы). Область Вернике в норме выполняет функцию первичной обработки звуковых сигналов, идентификации речевых звуков и активации образов слов (лексикона). При её поражении фонематический анализ становится невозможным: пациент слышит речевые звуки, но не может отличить, например, «дом» от «том», «бой» от «пой». Это ведёт к непониманию обращённой речи, а также к искажению контроля собственного высказывания — больной не слышит собственных ошибок, поэтому его речь становится бессвязной.

¶Клиническая картина

Основные проявления сенсорной афазии делятся на нарушения импрессивной речи (понимание) и экспрессивной речи (продуцирование). Характерна сохранность артикуляционной моторики и способности говорить, но с грубыми искажениями.

¶Нарушения понимания речи

Центральный симптом — акустическая агнозия на речь: больной слышит звуки, но не понимает обращённых к нему слов. В лёгких случаях нарушается различение близких по звучанию слов (оппозиционных фонем), в тяжёлых — понимание полностью утрачено. Характерен симптом «отчуждения смысла слов»: пациент слышит слово, но не связывает его с объектом. При этом интонации и эмоциональные оттенки речи сохраняются для восприятия, так как они обрабатываются правым полушарием. Нарушено понимание сложных грамматических конструкций, пассивных оборотов, а также абстрактных понятий. Однако иногда больные могут понять знакомую ситуативную фразу (например, «закройте глаза») благодаря контексту и невербальным сигналам.

¶Нарушения экспрессивной речи

Спонтанная речь остаётся беглой, плавной, с нормальной артикуляцией и интонацией (отсутствие моторных дефектов), но её содержание нарушено:

• Литеральные парафазии — замены звуков на акустически близкие (вместо «кот» — «год», «рот» — «лот»).
• Вербальные парафазии — замены слов на другие, часто близкие по смыслу или звучанию («стол» вместо «стул»).
• Логорея — чрезмерное многословие, речевой поток непрерывный и не осмысленный.
• Жаргонафазия (или «словесная окрошка») — речь состоит из набора бессмысленных слогов, неологизмов, искажённых слов, что делает высказывание абсолютно непонятным для окружающих.
• Нарушение повторения — больной не может повторить услышанное слово или фразу, заменяя звуки или целиком искажая их.
• Отсутствие самоконтроля — пациент не замечает своих речевых ошибок, он не «слышит» собственной речи, поэтому не пытается их исправить.

¶Сопутствующие симптомы

Поскольку область Вернике тесно связана с другими отделами височной доли, при сенсорной афазии могут наблюдаться:

• Алексия (нарушение чтения) — в лёгкой форме, чаще нарушение понимания прочитанного.
• Аграфия (нарушение письма) — письмо под диктовку грубо нарушено, собственное письмо может быть сохранно или содержать параграфии.
• Правосторонняя гемианопсия (выпадение половины поля зрения) при распространении поражения на зрительную лучистость.
• Эмоциональные расстройства — тревога, эйфория, недооценка тяжести состояния (анозогнозия) или агрессия из-за неспособности понять окружающих.

¶Классификация и формы

В современной афазиологии (по классификации А. Р. Лурии) сенсорная афазия соответствует акустико-гностической афазии (сенсорной афазии Вернике). Также выделяют близкие варианты:

• Акустико-мнестическая афазия — преимущественно нарушена кратковременная слухоречевая память, а не фонематическое восприятие; возникает при поражении средних и задних отделов височной доли.
• Семантическая афазия — нарушение понимания логико-грамматических конструкций (например, сравнений, притяжательных отношений) при поражении теменно-височно-затылочной области; собственно речевой аппарат сохранен, но формально не относится к сенсорному типу.

Также по тяжести выделяют лёгкий, среднетяжёлый и тяжёлый варианты сенсорной афазии, где в последнем случае понимание речи утрачено полностью, а собственная речь представляет собой бессвязный звуковой поток.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается неврологом или нейропсихологом на основании клинического обследования и инструментальных методов. Специфические пробы:

• Пробы на фонематический слух: различение оппозиционных слогов (ба-па, да-та) — пациент не может их отдифференцировать.
• Понимание речи: выполнение простых и сложных инструкций (сначала с опорой на предметы, затем без опоры).
• Повторение слов и фраз: наличие парафазий, соскальзываний, неологизмов.
• Спонтанная речь: оценка беглости, грамматики, парафазий, логореи.
• Называние предметов: больной испытывает затруднения, даёт описания, замены или искажает слова.
• Письмо под диктовку и чтение — для выявления сопутствующих расстройств.

Инструментальная диагностика включает:

• МРТ головного мозга — визуализирует очаг поражения (инсульт, опухоль, травма) в левой височной доле, особенно в задней части верхней височной извилины.
• КТ — для экстренной оценки в остром периоде инсульта.
• ЭЭГ — при эпилептической этиологии.
• Нейропсихологическое тестирование (Луриевская батарея, Бостонский тест на номинацию) — уточнение формы и степени тяжести афазии.

Дифференциальный диагноз проводят с другими афазиями (моторной, амнестической, сенсомоторной), с дизартрией (нарушение артикуляции без нарушения понимания), с глухотой и психогенной мутацией.

¶Лечение и реабилитация

Лечение сенсорной афазии направлено на коррекцию основного заболевания (инсульта, травмы, опухоли) и восстановление речевой функции. В остром периоде (первые недели):

• Этиопатогенетическая терапия: при ишемическом инсульте — тромболизис/тромбоэкстракция, антикоагулянты и антиагреганты; антибиотики или хирургическое вмешательство при инфекциях и опухолях.
• Логопедическая и нейропсихологическая коррекция — начинается как можно раньше, включает:
• Восстановление фонематического слуха: упражнения на различение близких по звучанию фонем, слогов, слов с постепенным усложнением.
• Работа с глобальным чтением (чтение слов целиком) и использованием карточек с картинками и подписями.
• Обучение невербальной коммуникации (жесты, пиктограммы) при тяжёлых формах.
• Тренировка повторения, называния, понимания простых инструкций.
• Использование замещающих стратегий: например, повторение инструкции пациенту медленно и с упрощёнными синтаксическими конструкциями.
• Медикаментозная поддержка: вазоактивные и ноотропные препараты (например, кортексин, мемантин, акатинол), хотя их эффективность при афазиях остаётся предметом исследований.

В восстановительном и резидуальном периодах (после 6 месяцев) ключевую роль играет продолжительная логопедическая терапия. Прогноз зависит от размера и локализации поражения, возраста пациента, сопутствующих нарушений, а также от своевременности и интенсивности реабилитационных мероприятий. Полное восстановление понимания речи и нормализация экспрессивной речи возможны при небольших очагах и раннем начале занятий; при обширных поражениях могут оставаться стойкие дефекты в виде лёгких парафазий и трудностей восприятия быстрой речи.

¶Прогноз

Прогноз при сенсорной афазии варьирует. У пациентов с изолированным поражением области Вернике и сохранностью проводящих путей (дуга аркуатного пучка) возможно значительное восстановление в течение первых 3–6 месяцев. По данным исследований, до 30–40% пациентов с ишемическим инсультом возвращаются к обычному уровню коммуникации при условии регулярных занятий. Однако при больших инфарктах, затрагивающих и смежные зоны (теменные, затылочные), а также у пожилых людей восстановление ограничено, и сохраняются афатические симптомы. В случаях прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний (первичная прогрессирующая афазия) отмечается неуклонное ухудшение.

¶Источники

• Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М.: Московский университет, 1969 (и последующие издания).
• Wernicke C. Der aphasische Symptomencomplex. Eine psychologische Studie auf anatomischer Basis. — Breslau: Cohn & Weigert, 1874.
• Бурлакова М. К. Коррекция сложных речевых расстройств. — М.: Секачев, 2010.
• Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н. Функциональная асимметрия головного мозга и афазии. — М.: Медицина, 1981.
• Хомская Е. Д. Нейропсихология. — 4-е изд. — СПб.: Питер, 2016.
• Berthier M. L., Pulvermüller F. et al. «The role of the arcuate fasciculus in conduction aphasia» // Brain. — 2012. — Vol. 135, Pt 7. — P. 2080–2095.
• Филин В. А. Клиническая неврология: избранные лекции. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.